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        醫生手記丨 黎明前確實黑暗——要命的“低血糖”
        2022-02-10
        作者:張心紅
        標簽:
        妊娠期并發癥
          
        瀏覽量:41205

        1 事業女性的圍產期

        患者33歲女性,前次妊娠罹患妊娠期糖尿病,未系統監測血糖,也沒有飲食調整。長期吃外賣——高油高糖高脂飲食。再次妊娠,血糖仍居高不下,診斷糖尿病合并妊娠。


        “懷二寶的時候,重心都在繁忙而高強度的工作中,到了飯點吃外賣,都沒把自己當孕婦看,產檢都是抽空去,甚至忙不過來都不去?!?/span>


        “工作包圍了我的整個生活,日常辦公,在外出差,回家的日子屈指可數,對老大的印象都有些模糊了?!?/span>


        “我母親有糖尿病,她總叮囑我多注意血糖,我也只是笑笑,敷衍過去。體檢結果顯示血糖偏高,覺得自己年輕不在意?!?/span>


        老大出生后,醫生讓重新檢查血糖,完全拋到九霄云外了,根本沒空,也沒有任何不舒服,覺得年輕不會有事的?!?/span>


        “其實,都是借口,沒有人不在乎自己的身體,我就是想多掙些錢?!?/span>


        現在想起這位患者,腦海里依然清晰的浮現著她的淚眼婆娑。


        那時她剛接受自己是一個糖尿病患者,不僅僅因為懷孕而導致的糖尿病。


        “餐后血糖超過11mmol/L,糖尿病合并妊娠,需要住院治療?!?/span>


        “現在不行,我還得去忙… …”


        “工作重要,命重要,你的寶寶在一天天長大,他等不了你?!?/span>

        在苦口婆心的勸告下,患者于孕26+周住院。期間血糖,餐前、餐后都超過了10mmol/L,由于無法靠飲食調整和運動血糖達標,醫囑加上了胰島素,胰島素用量很大。在每餐18單位胰島素,晚餐后的中長效胰島素也到了12個單位的時候,患者血糖稍有起色,要求離院。


        患者孕34+周,再次入院。身體浮腫,血壓160/110mmHg,尿蛋白(++),這完全是在糖尿病的基礎上疊加了子癇前期。


        這兩個病往往相依而生,且長期的高血糖本來就能導致血管病變,加上懷孕負擔的加重,就又可能出現高血壓,兩者互為惡性循環。


        向患者家屬交代病情,糖尿病、子癇前期,已經孕34+周,可以考慮分娩,家屬非常配合醫生的治療。給予地塞米松促胎肺成熟;拉貝洛爾和硝苯地平聯合降壓;硫酸鎂解痙治療。在治療2天后終止妊娠。


        術后雖考慮患者本身胰島素用量較大,但由于要補糖,醫囑還是在葡萄糖液加了1:4的胰島素。術后第一天,患者血壓有所下降,沒有此前那么高了,血糖也還算可以。


        意外來的突然,萬幸有驚無險

        剖宮產后第二天凌晨,護士例行巡房發現,患者呼之不應,滿頭大汗,四肢癱軟,采指尖血測血糖:1.6mmol/L;醫囑緊急靜推25%的葡萄糖;快速靜點10%的葡萄糖,萬幸,患者蘇醒,此時病床邊已經站滿了醫護人員。

         “我以后要好好生活了,她笑著說?!毙χχ涂蘖?,哭著哭著又笑了。


        “我的血糖從來都沒有認真的測過,總覺得年輕,糖尿病算什么?看來,糖尿病真要人命??!


        “你難受嗎?怎么不大聲呼叫呢?”


        “我其實很想喊,但喊不出來,要不是你們護士例行巡房,我估計已經over了?!?/span>


        “第一天因為宮縮痛,基本沒睡覺;第二天心力交瘁的,一點東西沒吃?!爆F在,我要開始正常監測血糖,好好吃飯。


        隨后眾醫生做了總結檢討,患者術后加用了1:4的胰島素中和葡萄糖,但可能沒考慮到她沒進食,總的糖分補充還是差了,所以凌晨她發生了低血糖。


        以后這種患者一定在嚴密監測血糖的情況下,適當的加用胰島素,一定監督病人進食......


        科普小知識

        患者前次妊娠罹患妊娠期糖尿病,未系統監測血糖,也沒有飲食調整。長期吃外賣——高油高糖高脂飲食。再次妊娠,血糖仍居高不下,診斷糖尿病合并妊娠。如果是孕期首次發現,屬于妊娠期糖尿病。無論是糖尿病合并妊娠還是妊娠期糖尿病,血糖控制的目標是比較嚴格的,其目標均為空腹血糖小于5.3mmol/L,餐后一小時血糖小于7.8mmol/L,餐后兩小時血糖小于6.7mmol/L,如果患者經過糖尿病飲食控制,適當的運動控制,血糖達不到上述的控制目標,便可以開始啟用胰島素的治療。


        胰島素的治療從小劑量起步,如果基礎血糖較高,應該加用中長效胰島素,空腹血糖超過6mmol/L,可以睡前給4-6單位胰島素;更高的話,可以6-8單位起始;如果控制不理想,可以向上加2個單位,直到目標血糖點;如果餐后血糖高,則需要飯前加用胰島素,也是根據血糖的高低來調整的,也是從小劑量起步。


        否則過高濃度的葡萄糖長期持續的存在組織臟器中,會像野狼樣撕扯、吞噬血管和神經;病變的血管在妊娠期可能會引起血壓升高,腎功能損害,引起子癇前期。所以妊娠期女性常??梢杂刑悄虿?,同時又有子癇前期,這兩者對母兒危害都非常大。重度子癇前期常常需要及時終止妊娠,而高血糖往往又導致胎兒肺發育不成熟,導致早產的新生兒雪上加霜。


        圍產期女性很少發生低血糖,但碰到手術時,術前禁食水,所以手術當日原則上不再使用胰島素;術后或產后隨著胎盤的排出,胰島素抵抗消失,胰島素用量要減少1/3-1/2;同時根據患者進食量的多少采取不同的胰島素量,滴注葡萄糖也是采用4:1-6:1比例的胰島素來中和。


        對于糖尿病患者,控制高血糖、杜絕低血糖;這是臨床醫生應該有的常識,長期高血糖帶來的危害大家都了解,但嚴重低血糖卻可以對機體帶來死亡的威脅。


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