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        第二產程胎頭深嵌骨盆剖宮產處理方法
        2022-02-10
        標簽:
        產科實操
          
        異常分娩
          
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        剖宮產是產科非常成熟的技術了,產科醫師最頭痛的是第二產程的剖宮產,但產程的變化太快,總有那么幾個不得不剖的剖宮產出現胎頭深陷骨盆的情況,取頭困難,術中并發癥多,包括術中大出血、膀胱損傷風險、子宮切口延伸撕裂導致闊韌帶血腫、胎兒缺氧、胎頭娩出困難導致直接創傷如骨折、顱內出血、新生兒窒息搶救等等。這里介紹幾種方法和技巧,不打無準備的仗,在碰到緊急情況中才能從絕望中找到希望,最大限度的減少母胎并發癥。


        定義:胎頭嵌頓是指在剖宮產過程中,由于胎頭深深地嵌頓在母體骨盆中,胎頭不能通過常規操作娩出的情況。胎頭在骨盆內變形導致手術醫生沒有足夠的空間插入手指來取出胎頭。嵌頓可能發生在宮頸完全擴張之前,但在第二產程剖宮產時更常見。


        標志:在剖宮產術中,子宮切開即看到胎肩是胎頭深嵌的標志。


        一般原則


        切口的選?。旱诙a程剖宮產往往由于第二產程延長、陰道助產失敗或者胎窘,由于產程的時長及產婦過度的屏氣用力,常伴有子宮下段延長,水腫明顯,此時選取切口切忌過低,容易向下延伸撕裂至陰道,手術難度增加。


        切口長度:保證子宮下段切口足夠長,建議不小于15cm,但為了避免傷及子宮血管及輸尿管,也有可能需要在中線或子宮切口外側行低位縱切口(即T形或J形子宮切口)

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        取胎避開宮縮:避免在宮縮時取胎,需要時松弛子宮??墒褂孟跛岣视?,起效迅速45s左右顯現,松弛作用持續3-5分鐘。劑量:靜脈給予50μg硝酸甘油,根據需要每60秒重復給50μg,最多4次,以保證子宮充分松弛。


        操作輕柔避免暴力取胎:避免取胎時急躁和粗暴,切口位置恰當,取胎的手緩慢、小心、謹慎地置于胎頭,就能夠在控制下取出胎頭,并可降低延長子宮切口的可能性。


        注意:避免將子宮切口和宮頸之間的肌層作為手腕屈曲的支點,取出胎頭時將這一區域作為支點可能會導致宮頸撕裂傷。


        取胎方式


        UpToDate推薦首選方法:反向臀位牽引術(“牽引法”) 


        當計劃實施反向臀位牽引術時,子宮下段切口采取低位縱切口,避免子宮T形切口或J形切口。


        方法如下:


        向宮底將手插入子宮,握住胎足并牽拉,以單足臀位取胎。


        注意只能平行于胎兒腿部軸線牽拉,以免造成胎兒脛骨和/或腓骨骨折。


        胎足從子宮切口出來后,就可按標準的臀位分娩取出胎兒,注意避免胎兒頸部過度仰伸。


        SOCG認為較高橫切口或低位縱切口均有助于操作,如果是低位橫切口則可能需要延長子宮切口如T或J型,枕后位更容易操作;枕前位可先娩出一只胎臂,然后進行側旋(創造空間觸及同側下肢),然后控制性娩出雙下肢,最后娩出另外一側上肢。


        腹陰聯合分娩(“上推法”)


        這個方法應該是小伙伴們經常用的,剖宮產術中需要助產士或其他助手陰道內推一把,推一把也有小細節需要注意:


        手指以握杯狀輕輕松動嵌頓的胎頭并將其向上推入宮腔,幫助胎兒經子宮切口取出。


        操作中需將3、4根手指分開,以較大面積托住胎兒頭部,防止因局部施壓過大造成損傷。


        缺點:子宮切口有較高風險發生不受控制的延長,可能導致局部解剖結構的撕裂傷。此外,這種方法可引起嚴重的胎兒并發癥,包括顱骨骨折等損傷,操作者下方上推胎頭時或將手放置于母體骨盆與胎兒顱骨之間時都必須小心,避免對胎兒顱骨過度施壓。


        注意:如果預計要施行陰道內上推胎頭剖宮產分娩,需要對腹部及會陰部同時行術前準備,減少產后子宮內膜炎的風險。注意動作輕柔避免暴力,慢一點不要緊。


        Patwardhan術(“肩先娩法”)  


        Dr. Patwardhan教授于1957年首次描述了Patwardhan術


        方法如下:


        將一根手指鉤在胎兒肘部,將前肩與前臂一同娩出。


        輕輕牽拉肩部,然后娩出后肩。


        隨后術者用兩只手的拇指平行于胎兒脊柱輕輕握住軀干,同時助手從宮底施壓,娩出臀部,然后娩出下肢。


        最后輕輕提舉出子宮內僅剩的胎頭。


        與傳統的經陰道上推胎頭輔助剖宮產分娩相比,Patwardhan技術可以降低子宮撕裂傷/子宮切口延長、膀胱損傷和需要輸血的風險。


        上推胎肩法


        方法一:用標準手法取胎頭同時讓助手向產婦頭側輕推胎肩,協助取出胎兒。


        方法二:術者左手食指中指置于胎肩處,向頭側上推胎肩,必要時術者左手可握住自己的右手腕上拉,肩部和胎頭抬高后,胎頭從深嵌的骨盆松動出來,右手順空隙輕柔置于胎頭下方,配合上推胎頭,采用標準手法取胎頭。


        如果上推胎肩的方法無效,采用樓上的Patwardhan肩先娩術。


        單葉產鉗法


        作用類似于鞋拔,產鉗所占用的空間比手術者的手更薄,容易到達緊嵌的胎頭周圍。但有一定的風險,需產鉗置放熟練掌握者使用。


        胎兒枕


        胎兒枕是胎頭嵌頓解除的一種胎頭托舉裝置。


        胎兒枕有一個球囊,當對患者進行剖宮產準備時,將球囊插入陰道且位于胎兒頭部正下方。在即將切開子宮之前,將60-120mL(不超過180ml)生理鹽水注入球囊,這樣可使胎頭從原位置輕輕上升2-3cm。胎兒取出后,放水并移除裝置。


        產鉗出頭:


        枕后位胎頭嵌頓,可使用產鉗牽引出胎兒,安置產鉗方向,產鉗葉須朝向骨盆腔內放置在胎頭面部兩側,胎頭娩出順序為下頜、口鼻、額部、頂部、枕部經子宮切口娩出,隨后胎體娩出。


        其他胎頭上推器:


        包括Coyne產匙、Sellheim產匙和Murless胎頭牽引器


        使用注意點:


        器械的光滑邊緣小心地滑入胎頭與子宮前壁下段之間的空隙,輕柔地置于胎頭下方。


        握住手柄,小心地將器械和胎頭提出骨盆。


        按常規方式娩出胎兒。


        采取該技術時必須小心將手柄垂直或向產婦頭側提起,而不能向產婦尾側施力(像鞋拔一樣),避免損傷產婦膀胱及盡量減少切口延伸。


        總結:


        在剖宮產術前準備應包括:預測胎兒取出時可能出現的困難,采取相應措施防止這些困難發生,并制定一旦發生時的處理方案,通知麻醉師新生兒可能的情況,聯系新生兒醫師提前到場等等。術中處理流程如下:

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        剖宮產術中娩出胎頭時出現胎頭深嵌,娩出困難,可以采取以上各種方法,推薦接受過專門培訓的產科醫生實施反向臀位牽引術,現有文獻最支持該方法。認為反向臀位牽引術比胎頭上推法并發癥少。



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