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        干貨 | 枕后位教你手轉胎頭
        2022-02-10
        標簽:
        產科實操
          
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        枕后位

        枕后位是最常見的胎位異常,產前的發生率為15-50%,產時發生率為5%(多數枕后位胎兒在產程中會自動旋轉為枕前位)。

        常見的枕后位危險因素有:

        • 初產婦

        • 肥胖

        • 既往枕后位分娩史

        • 硬膜外麻醉

        • 嬰兒體重≥4000g

        • 孕周≥41周

        • 年齡>35歲

        • 胎盤前壁

        持續性枕后位對母胎的危害

        母親危害

        • 繼發性宮縮乏力

        • 第二產程延長/第二產程停滯

        • 剖宮產率升高

        • 陰道器械助產率升高

        • 肛門括約肌損傷

        • 剖宮產術中子宮切口延裂

        • 產后出血

        • 絨毛膜羊膜炎

        • 產后子宮內膜炎

        胎兒危害

        • 5min阿普加評分<7分

        • 臍動脈酸血癥

        • 羊水胎糞污染

        • 產傷

        • 入住NICU率升高

        枕后位診斷

        • 陰道檢查:根據陰道檢查胎頭矢狀縫及囟門的位置,前囟位于母體骨盆的前方,枕部位于母體骨盆后方者。

        • 微信截圖_20220210155327.png

        • 超聲檢查:準確性達95%以上,探頭橫向放置恥骨聯合正上方,胎兒顏面部朝向探頭,診斷枕后位。超聲檢查時移除胎心監護,減少干擾。

        微信截圖_20220210155305.png

        枕后位的處理

        產前:產前無需干預

        第一產程:沒有證據支持第一產程孕婦改變體位可降低持續性枕后位的發生,目前第一產程予期待治療。

        第二產程:第二產程早期持續期待治療,50-80%會自動旋轉為枕前位。推薦在第二產程初產婦1小時后,經產婦0.5小時后(無痛者適當延長),進行預防性手轉胎頭縮短產程。(臨床上急性子的產科醫師大多數都等不到這個時間點就會提前處理)。

        第二產程出現胎先露下降緩慢時盡快旋轉胎頭,時間越長,自動旋轉概率越小。

        旋轉成功,產婦應繼續用力,并且按照臨床常規標準處理產程。

        旋轉不成功,產婦也應繼續用力,之后的干預方法取決于產程進展和胎兒狀況。

        枕后位分娩陰道助產條件:

        胎兒顱骨最低點超過坐骨棘+2cm(注意識別產瘤與顱骨最低點)。

        估計胎兒體重<4000g,沒有明顯頭盆不稱。

        胎兒枕部與母親骶骨/尾骨之間有足夠空間可以不旋轉為枕前位。

        在評估胎頭位置時需確認雙頂徑是否己經通過骨盆入口(如果胎兒頭頂已經銜接,腹部觸診應該能觸摸到不超過1/5的胎頭),注意產瘤的形成可能會導致誤判。

        剖宮產指征:

        持續性枕后位經充分試產,胎頭始終不能銜接者。

        胎頭已銜接,但阻滯于中骨盆或出口平面,器械輔助旋轉或助產失敗。

        第二產程胎頭深嵌骨盆,嵌頓狀態剖宮產術中對母胎容易出現損傷及其他并發癥。

        重點來了:枕后位旋轉胎頭技術

        術前均排空膀胱

        手法旋轉(手法包括手指和手掌旋轉)

        手指旋轉(三根手指):實際上兩根手指也同樣能操作,練就二指禪。

        宮縮間歇開始旋轉,轉成功后固定胎頭在原位,幾陣宮縮后再松手。

        示指與中指的指尖放在人字縫前部接近后囟的地方,手指屈曲并輕微松動胎頭,同時轉動手和前臂將胎頭旋轉至枕前位(二指操作時,忽略下圖的大拇指)。

        注意,本著物理學最小作用量原理,盡量旋轉最小角度,左枕后站在孕婦右邊右手指逆時針旋轉90度至左枕前,右枕后站在孕婦左邊使用左手指順時針旋轉90度至右枕前。

        同時術者另一側手(或者助手)可在腹部向相同方向輕推,輔助胎肩向中線方向旋轉,增加成功率。

        也可用拇指輕柔地在前部的頂骨上向下輕壓輔助旋轉。

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        手掌旋轉(4根手指)

        將四根手指放在后頂骨后面,掌心向上,拇指放在前頂骨上實施手法旋轉。

        左枕后位用右手,右枕后位用左手。用拇指尖和其余四指手指尖抓住胎頭。宮縮時,鼓勵患者向下用力,同時術者試著屈曲(胎頭俯曲)并向前旋轉胎頭。

        輕輕向上的壓力可能幫助胎頭稍稍上移,更加便于旋轉。

        可能需要嘗試多次旋轉。陰道助產前實施手法旋轉幾乎不會增加孕婦和胎兒的風險。

        實際上這種方法并不容易操作,在臨床中,大多數的孕婦陰道骨盆條件并沒有那么寬敞到整個手掌都能放入,孕婦不適度非常高,不能很好配合。

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        枕后位陰道助產

        產鉗旋轉

        Kielland產鉗

        Thierry鏟

        必須由具備操作技術及經驗的醫生進行

        剖宮產

        進行常規的子宮下段剖宮產

        胎頭嵌頓剖宮產參見

        總結:

        鑒于枕后位大多數能自行轉為枕前位,在第一產程中多不處理,第二產程視情況處理。

        徒手旋轉胎頭考驗手指的功夫,本著物理最小作用量原理,盡量旋轉最小角度,左枕后站在孕婦右邊右手指逆時針旋轉90度至左枕前,右枕后站在孕婦左邊使用左手指順時針旋轉90度至右枕前。

        助手或術者另外一只手腹部協助同旋轉方向推胎肩。

        必須掌握第二產程胎頭深陷骨盆的剖宮產,減少損傷。


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