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        卵巢功能衰退的中西醫診治
        2022-09-08
        作者:杜惠蘭
        瀏覽量:47628


        前言:

        卵巢對于女性的重要性是不言而喻的,卵巢的衰老、功能的減退不僅意味著女性生育力的下降,還與女性的衰老息息相關,如何更好的幫助患者解決卵巢功能衰退問題呢?讓我們跟隨杜惠蘭教授一起清晰地了解卵巢功能衰退的概念、卵巢功能衰退的原因、卵巢功能評估以及中醫和西醫的診療方法。


        卵巢功能衰退相關概念

        一般在疾病的初期階段,表現為卵巢儲備功能減退(DOR),再進一步發展就會形成早發性卵巢功能不全(POI),在這兩個階段常常在輔助生殖技術中伴發卵巢反應不良(POR)或稱之卵巢低反應(LOR)。卵巢功能衰退的終末階段是卵巢早衰(POF),下面分別介紹這幾個概念。


        01卵巢儲備功能減退(DOR)


        定義:由于卵母細胞的數量減少和(或)質量下降,導致卵巢功能不足,引起生育能力下降,同時伴有AMH水平降低、竇卵泡數減少、FSH水平升高。  


        患病率:約l0%-35%。占不孕癥的10%;占助孕人群的30%左右。


        分類:與高齡相關的生理性DOR和與年齡不相符的病理性DOR。


        臨床表現:可能有以下一種或多種表現。


        生育力減低:主要表現為不孕、受孕困難、易早期流產、反復流產、對Gn反應性不良、反復胚胎種植失敗等。在DOR初期,仍有自然排卵,但每月妊娠概率由正常的20%-25%下降為5%-10%,而且容易發生自然流產和胎兒染色體畸變。


        月經紊亂:通常月經規律,但也可月經紊亂(稀發/頻發、經期延長/縮短、閉經、量少)。


        性激素缺乏或波動的相關癥狀:程度不一,與更年期類似,但一般較輕或不明顯。


        診斷:2022《卵巢儲備功能減退臨床診治專家共識》推薦使用AMH、AFC、基礎FSH并結合年齡因素,對卵巢儲備功能進行綜合評估。


        1.AMH<1.1ng/ml。


        2.兩側卵巢AFC<5-7枚。


        3.基礎FSH和E2:bFSH>1OU/L。DOR時E2水平短暫性升高?;AE2>80pg/ml(293.8pmol/L)者妊娠率較低。


        4.年齡:35歲以上的女性如果積極試孕超過6個月仍未成功妊娠,需要進行卵巢儲備功能評估檢測。


        卵巢儲備功能評估的適應人群


        ·年齡>35歲試孕6個月未孕

        ·月經失調

        ·卵巢手術史

        ·放化療史患者

        ·更年期提前的家族史

        ·吸煙史

        ·自身免疫或代謝性疾病

        ·可能會導致卵巢損傷的疾?。ㄗ訉m內膜異位癥,盆腔感染等)


        ——美國婦產科協會2015專家共識建議


        02早發性卵巢功能不全(POI)

        定義:指女性在40歲以前出現卵巢功能減退,主要表現為月經異常(閉經、月經稀發或頻發)、Gn水平升高、雌激素水平波動性下降。


        發病率1%-5%


        診斷標準:

        ?年齡<40歲。

        ?月經稀發或停經至少4個月以上。

        ?至少2次(間隔>4周)血清基礎FSH>25U/L。

        有些指南報道,亞臨床期POI: FSH水平在15~25U/L,此屬高危人群。


        03卵巢早衰(POF)

        定義:指女性40歲以前出現閉經、促性腺激素水平升高(FSH>40u/L)和雌激素水平降低,并伴有不同程度的圍絕經期癥狀。


        診斷標準:

        ? 女性年齡<40歲。

        ? 原發或繼發性閉經、圍絕經癥狀。

        ? FSH>40U/L,E2水平↓。



        卵巢功能評估


        卵巢功能評估需要注意的一些問題:


        1.年齡 評估卵巢功能最直接、最常用,但較為粗糙,有個體差異。


        2.月經模式 卵功下降最早出現的癥狀是周期縮短2~3天,但易受體質量變化、吸煙、宮腔粘連、避孕藥物等因素影響。


        3.FSH/LH 較FSH預測卵巢儲備低下的敏感度和特異度均高。FSH/LH>3U/L預示卵巢儲備降低、卵巢低反應。


        4.基礎E2水平升高 常提示卵巢儲備功能降低,其升高早于FSH。高E2可抑制FSH產生,掩蓋高齡DOR時FSH升高。同時測量FSH和E2。


        5.AMH AMH<0.5ng/mL時,預示卵巢儲備減少,通常<3個竇卵泡;AMH<1.0ng/mL時,預示基線卵巢儲備低,POR;絕經前5~15年AMH明顯下降,絕經前5年降至下限,對絕經年齡有早期預警價值。



        病因

        卵巢功能衰退(DOR、POI、POF)的發生原因包括:


        病因1:遺傳因素

        (1)染色體及基因缺陷:包括性染色體異常;脆性X綜合征、常染色體基因突變。

        (2)線粒體缺失:如卵母細胞、顆粒細胞的線粒體缺失會導致卵泡、卵母細胞加速凋亡。


        病因2:免疫因素

        (1)自身免疫性疾病

        (2)自身抗體異常

        (3)細胞免疫失衡

        以上因素均可造成卵巢損傷。


        病因3:感染因素

        如流行性腮腺炎、HIV、帶狀孢疹病毒、巨細胞病毒、結核、瘧疾、水痘、痢疾、麻疹、巨細胞病毒感染、嚴重的結核性、淋菌性或化膿性盆腔炎等都可破壞卵巢組織。


        病因4:年齡因素

        (1)女性30歲左右生育能力逐漸下降,35歲以后明顯下降,40歲則更明顯。

        (2)主要與卵巢中卵泡數量減少及卵子質量下降有關,即與卵巢儲備功能下降有關。


        病因5:醫源性因素

        包括手術、放療和化療。主要傷害是破壞卵巢血供及損害卵母細胞、導致卵巢間質纖維化或壞死等,從而發生POI、POF。


        病因6:環境因素及心理因素

        環境因素包括:環境污染、毒物接觸、電力及電磁輻射、不良生活習慣等。

        心里因素:工作壓力、長期緊張、焦慮、抑郁等可誘發中樞神經系統和HPO軸異常,DOR甚至POF。


        病因7:行為因素

        (1)吸煙:吸煙會使AMH下降,絕經提前1-2年;

        (2)飲酒:過量酒精直接致卵巢皺縮,間接損傷大腦、影響Gn分泌使卵巢功能下降;

        (3)飲食、運動等因素。


        病因8:其他因素

        初潮晚較初潮早者DOR風險降低;受教育程度高、婚姻家庭狀況差、多次流產、不恰當避孕措施、慢性疾病等均可導致DOR;過多或不規范促排卵或取卵術與卵巢儲備功能負相關等。


        治療

        DOR治療


        2022年專家共識提出,有高齡、遺傳、醫源性等高危險因素者評估卵巢儲備功能,有條件的考慮卵巢生育力保存。鼓勵已診斷DOR的已婚女性解除避孕,根據年齡積極試孕3-6個月仍未懷孕者按不孕癥處理。有生育要求、明確診斷DOR相關不孕者可以考慮以下治療:


        保健指導: 


        1.健康的生活方式 :包括作息,情緒,鍛煉,飲食,補鈣及維生素D,避免接觸毒物等。


        2. 心理疏導。


        3. 避孕及性健康指導。


        促排卵及輔助生殖技術治療:推薦采用COS(克羅米芬、來曲唑、Gn)改善卵子數量和質量。符合IVF-ET指征者積極考慮實施IVF-ET助孕。


        COS反應差(POR)、IVF-ET反復移植失敗,考慮是DOR引起的:推薦藥物預處理(GH、DHEA及輔酶Q10)。


        性激素治療(HT):推薦天然雌孕激素序貫療法(戊酸雌二醇加天然黃體酮、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片等)但對生育力改善的效果不明顯。


        其他療法:


        體外卵巢激活(IVA):研究報道了免藥物IVA技術的應用,顯示出了IVA技術對DOR患者的治療潛力。


        骨髓干細胞療法(BMDSC):自體BMDSC卵巢移植可以使部分POI患者成功妊娠;自體干細胞卵巢移植可以顯著改善DOR患者的卵巢功能,但胚胎的整倍體率較低,需要謹慎使用。


        基因治療:攜帶DOR高危風險基因者如有家族史,應盡早基因檢測。如發現相關基因缺陷但未發病,盡快生育或冷凍卵母細胞以保護其生育功能。


        富血小板血漿(PRP)卵巢注射:尚未經過嚴格的臨床試驗,沒有確鑿證據表明PRP對DOR患者的卵巢功能具有明確的療效。


        POI治療


        專家共識指出發病機制尚不明確,目前尚無有效的方法恢復卵巢功能(證據等級lla)。但可以進行以下干預治療:


        1.生活方式調整:平衡膳食、維生素D和鈣的充分攝入、負重鍛煉、維持適宜的體質量、戒煙。


        2.激素補充治療:診斷POI后早期仍有妊娠的機會(5%)。有生育要求者應用天然雌激素和孕激素;有避孕需求者可以考慮HRT輔助其他避孕措施,或應用短效復方口服避孕藥。


        3.輔助生殖技術治療:目前尚無最佳的用藥方案。贈卵IVF-ET是可選途徑。贈卵IVF-ET的妊娠率可達40%~50%。


        4.非激素治療:有HRT禁忌證、暫時不愿接受HRT者,可選擇植物類藥(黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物)、植物雌激素、中醫藥治療。



        中醫防治

        根據卵巢功能衰退的臨床表現,屬于中醫學月經先期、月經后期、月經過少、月經先后無定期、閉經、不孕、年未老而經水斷等范疇。從生理上講,卵巢功能衰退屬于一個漸變的過程,35歲以后脾胃開始衰退,此時胞宮開始出現失養,也就引起卵巢功能低下,隨年齡的增長而加重。從病理上講,人體出現腎虛、脾虛可造成氣虛精虧血少;肝郁、血瘀可造成沖任胞宮被阻;而這幾種情形都可導致胞宮失養引起卵巢功能低下。


        中醫防治策略:


        1.首先應關注年齡。

        2.治未?。寒敵霈F月經周期縮短、精量減少時應積極治療,避免越來越嚴重。

        3.治已病---截斷病勢:出現月經量減少或周期不規律時,及時治療避免發生卵巢早衰。


        防治方法:


        總體方法:

        補不足:如脾虛、腎虛、肝血不足等要及時補。

        瀉有余:如肝郁氣滯要疏肝理氣,血瘀則要活血化瘀。

        最終達到陰平陽秘,也就是臟腑氣血陰陽平衡的狀態。


        具體方法:

        ·藥物

        ·食療

        ·鍛煉

        ·情志


        辨證論治:


        1.腎精不足證

        證候:周期縮短或延后,經來量少色淡,閉絕不行,婚久不孕;腰膝酸軟,頭暈耳鳴,帶下稀少或無,性欲淡漠;舌淡苔少,脈沉細。

        治法:補腎填精,調補沖任。

        方藥:歸芍地黃湯(《癥因脈治》)加減。

        中成藥:六味地黃丸。


        2.腎陽虛證

        證候:周期延后,量少色淡,閉經,白帶量多,不孕;腰酸腿軟,頭暈耳鳴,腹冷肢寒,性欲淡漠,夜尿頻多,便溏;舌淡苔白滑,脈沉遲無力。

        治法:溫腎助陽、益氣養陰。

        方藥:二仙湯加菟絲子、山藥、熟地、紫河車。

        中成藥:金匱腎氣丸、右歸丸。


        3.肝腎陰虛證

        證候:周期縮短,量少;眩暈耳鳴,腰酸腿軟,兩目干澀,烘熱汗出、口燥咽干,陰部干澀,或皮膚干癢。舌紅,苔少,脈細級。

        治法:滋腎柔肝,調補沖任。

        方藥:杞菊地黃丸合二至丸。

        中成藥:杞菊地黃丸、左歸丸合二至丸。


        4.心腎不交證

        證候:周期縮短,烘熱汗出,心煩失眠,心悸易驚,甚至情志失常,頭暈健忘,腰酸乏力。舌紅,少苔,脈細或細數。

        治法:滋陰降火、交通心腎。

        方藥:天王補心丹或黃連阿膠湯。

        中成藥:坤泰膠囊、天王補心丸/片。


        5.腎虛肝郁證

        證候:月經不調;抑郁或煩躁易怒,胸悶嘆息,頭暈腰酸;舌紅,苔薄白或薄黃,脈沉弦或細弦。

        治法:滋腎養陰,疏肝解郁。

        方藥:一貫煎。

        中成藥:六味地黃丸合逍遙丸、定坤丹。


        6.脾腎陽虛證

        證候:月經后期、量少、或年未老經水斷,腰膝酸軟,畏寒肢冷,納呆乏力,面色晦黯,帶下量多,色白清稀,便溏,舌淡苔白,脈沉細。

        治法:健脾溫腎。

        方藥:健固湯(《傅青主女科》)加菟絲子、肉豆蔻等。

        中成藥:金匱腎氣丸合歸脾丸。


        7.腎虛血瘀證

        證候:周期延后,量少,經行不暢,經色黯黑,有血塊,或閉經;頭暈耳鳴,腰膝酸軟。舌質淡黯,或有瘀點,脈沉澀或細澀。

        治法:補腎益氣,活血調經。

        方藥:歸腎丸加當歸、川芎、赤芍、益母草、丹參。

        中成藥:六味地黃丸合八珍益母丸。



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