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        產時發熱嚴重程度和新生兒結局的研究
        2022-11-29
        標簽:
        分娩并發癥
          
        異常分娩
          
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        美國每年有近400萬例分娩,其中1/15的產婦在分娩期間發熱,對于發熱的定義是產婦的體溫≥38℃。產時發熱可由非感染性事件引起,如硬膜外鎮痛、前列腺素的使用、脫水、甲狀腺機能亢進、環境過熱等,也可由感染引起,如臨床絨毛膜炎或羊膜腔內感染等。無論病因是什么,產婦產時發熱都與新生兒發病率的增加有關,包括低Apgar評分、呼吸窘迫、新生兒敗血癥、胎糞吸入、新生兒腦病、新生兒癲癇和新生兒重癥監護室(NICU)入院率等。產時發熱還與產婦發病率增加有關,如出血,難產,陰道助產和剖宮產等。既往的研究探討了分娩時發熱的嚴重程度是否與新生兒和產婦發病率相關,結果不一。達到產時發熱峰值至分娩的持續時間,對新生兒結局的影響尚不清楚。



        為了研究產時發熱的嚴重程度、達到發熱峰值與分娩間的持續時間與新生兒及產婦發病率之間的關系,本研究對一項前瞻性隊列研究進行二次分析。該隊列納入2010年-2015年在某三級中心住院的引產失敗或自發分娩過程中出現產時發熱的單胎孕婦 (≥38℃),共8132例。根據分娩時發熱的峰值(Tmax)將患者分為3組:未發熱組(<38℃)、低熱組 (38℃-39℃)和高熱組(≥39℃)。是否使用對乙酰氨基酚治療產時發熱,由主管醫生酌情決定。當臨床診斷為絨毛膜羊膜炎時,使用予氨芐西林和慶大霉素進行治療。該研究的主要結局為新生兒復合發病率(臍動脈pH<7.1、機械通氣、呼吸窘迫、胎糞吸入伴肺動脈高壓、低血糖、新生兒重癥監護室入院率,5分鐘Apgar 評分<7)。次要結局是新生兒神經系統并發癥發病率(新生兒缺氧缺血性腦病、亞低溫治療和癲癇發作)和產婦并發癥(產后出血、子宮內膜炎和母體紅細胞輸血)。

        采用多元logistic回歸分析比較三組間的產婦及新生兒結局,Cox比例風險回歸模型計算產時發熱峰值到分娩的持續時間。


        結果顯示如下:


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        表1:基線人口學特征統計。隊列的8132例患者中,278例(3.4%)有低熱,74例(0.9%)有高熱;65%是黑人,7%是拉丁裔。分娩時發熱的患者更多是年輕的和/或未產婦,接受硬膜外麻醉、前列腺素、或機械方法促宮頸成熟的產婦,還有產程延長(產程持續時間≥第90百分位)和破膜時間延長(>18小時)的產婦。分娩時發熱的患者也更容易出現使用催產素、助產分娩或剖宮產等情況,并被診斷為絨毛膜羊膜炎。在低熱和高熱的患者中,42%的患者使用對乙酰氨基酚治療,67%和56%的患者分別使用氨芐西林或慶大霉素治療。

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        表2:三組間的新生兒結局比較。在整個隊列中,491例(6.0%)患者出現新生兒復合并發癥,44例(0.6%)出現新生兒神經系統并發癥,523例(6.4%)出現產婦并發癥。隨著發熱嚴重程度的升高,新生兒復合發病率和神經疾病發病率增加(新生兒復合發病率:未發熱組5.4%,低熱組18.0%,高熱組29.7%;P<0.01; 新生兒神經系統疾病發病率:未發熱組0.5%,低熱組1.8%,高熱組4.1%;P<0.01)。除胎糞吸入伴肺動脈高壓外,各種新生兒并發癥的比例隨著發熱嚴重程度的升高而顯著升高。新生兒各種神經系統疾病發病的比例也隨著發熱嚴重程度的升高而升高。


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        表3:三組間陰道分娩患者的新生兒結局比較。在陰道分娩的亞組中也發現了類似的結果,隨著發熱嚴重程度的升高,新生兒復合發病率和神經系統疾病發病率增加 (新生兒復合發病率:未發熱組3.6%,低熱組13.7%,高熱組27.7%;P<0.01;神經系統疾病發病率:未發熱組0.21%,低熱組1.2%,高熱組4.3%;P<0.01)。


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        表4:三組間新生兒結局的比較。與未發熱組相比,低熱組和高熱組患者新生兒復合發病率的發生幾率增加(調整比值比[aOR],3.16;95%可信區間[CI],2.26-4.42;aOR,6.24;95%CI,3.70-10.55)。與低熱組相比,高熱組與新生兒復合發病的幾率增加相關(aOR, 1.93;95%CI,1.07-3.48)。盡管與不發熱相比,發熱會增加新生兒神經系統疾病的發病率,但與低熱相比,高熱與新生兒神經系統疾病發病率之間無相關性(aOR, 2.27;95%CI,0.53-9.81)。 

        圖片

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        圖:新生兒發病率的Cox比例風險回歸分析。對分娩時服用對乙酰氨基酚的患者進行敏感性分析,結果顯示隨著發熱嚴重程度的增加,新生兒復合發病率和新生兒復合神經系統疾病發病率增加(趨勢性檢驗P值<0.001和0.02)。使用Cox比例風險回歸計算從到達Tmax到分娩的持續時間,結果發現與低熱相比,高熱仍然與新生兒復合發病率顯著相關(調整后風險比[aHR],2.05 [95% CI,1.23-3.43])。然而, 與低熱相比,高熱與新生兒神經系統疾病發病率之間沒有相關性(aHR, 3.05 [95% CI,0.7-13.3])。


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        表5:三組間的產婦結局比較。產婦的發病率隨發熱程度的增加而增加(未發熱組5.9%,低熱組19.1%,高熱組20.3%;P<0.01)。各種母體并發癥的比例隨著發熱嚴重程度的升高而顯著增加。


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        表6:各組間產婦結局比值比的比較。有發熱癥狀的產婦發病率增加(未發熱組vs低熱組:aOR,2.96 [95% CI,1.13-4.11];未發熱組vs高熱組:aOR,3.16 [95% CI,1.75-5.73])。然而,低熱組和高熱組的產婦并發癥發生率相似(aOR,1.10 [95% CI,0.58-2.11])。


        本研究發現新生兒復合發病率與產時發熱的嚴重程度存在潛在的劑量依賴關系。這種相關性與達到產時發熱峰值至分娩的持續時間長短無關。調整混雜因素后,新生兒復合神經疾病發病率或產婦發病率與發熱嚴重程度之間沒有相關性。提示就分娩時機或分娩方式而言,產時發熱的臨床管理不應受產時發熱峰值到分娩之間的持續時間的影響。


        優勢:

        1、前瞻性收集數據,通過Cox比例風險回歸模型計算從達到Tmax到分娩之間的持續時間。

        2、調整了分娩時間延長和破膜時間延長這兩個因素,研究產時發熱與新生兒及產婦發病率之間的關系時,這兩個因素是重要的混淆因素。


        局限:

        1、缺乏患者發熱持續時間的數據。

        2、沒有收集關于B族鏈球菌預防措施和經培養證實的新生兒敗血癥或產婦敗血癥的發病率的數據。


        參考文獻:

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