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        羊膜腔內炎癥在妊娠中期先兆流產中的作用
        2022-11-29
        標簽:
        妊娠期并發癥
          
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        評估和管理妊娠中期先兆流產是一個臨床挑戰,因為對其病因是了解甚少。妊娠中期流產的主要原因是宮頸功能不全,其他原因包括子宮畸形,血栓形成和不太明確的情況,如由于胎盤深層障礙所致的血管病理異常。


        許多病例報道和案例系列的尸檢或胎盤組織病理檢查結果提示宮內感染和羊膜腔內感染/炎癥與中期妊娠流產有關。此外,越來越多的證據表明羊膜腔內感染/炎癥是導致宮頸病變的主要因素——宮頸機能不全是導致妊娠中期流產的原因之一。一部分妊娠中期先兆流產的患者以子宮收縮加強為主要癥狀,這些患者在臨床表現上與宮頸功能不全的患者不同。


        本研究旨在檢查妊娠20周前子宮收縮規律且膜完整的患者羊膜內感染或炎癥的頻率以及抗生素使用的效果。


        本回顧性研究的研究對象是2004年1月至2014年12月首爾國立大學醫院收治的患者,納入標準:

        (1)單胎妊娠

        (2)妊娠20周前

        (3)通過分娩力描記器確認的有規律的子宮收縮(60分鐘內≥8次)

        (4)胎膜完整

        (5)通過經腹羊膜穿刺術評估羊膜腔的微生物和炎癥狀態


        羊水標本進行需氧菌、厭氧菌和生殖道支原體培養,采用聚合酶鏈式反應(PCR)檢測脲原體種類。根據檢測羊水的白細胞(WBC)計數和基質金屬蛋白酶-8(MMP-8)的濃度來診斷羊膜腔內炎癥。羊膜腔內感染定義為羊水培養陽性或解脲支原體PCR陽性。羊水WBC計數升高(定義為19個/ mm3)或MMP-8快速檢測結果陽性,懷疑存在羊膜腔內炎癥。ELISA測定MMP-8濃度升高>23ng/mL時,診斷為羊膜腔內炎癥。存在羊膜內炎癥或感染的患者使用抗生素治療(頭孢曲松、克拉霉素和甲硝唑的聯合治療)。如隨后的羊膜穿刺術中羊膜腔炎癥/感染消退或妊娠34周后分娩則認為治療成功。


        兩組間連續變量比較采用Mann-Whitney U檢驗。費氏精確概率法進行比例比較。P值<0.05具有統計意義。


        其研究結果如下: 

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        上圖顯示納入研究的17例患者的流程圖。88%(15/17)的患者發現了羊膜內炎癥/感染。


        2例患者足月分娩時沒有證據提示發生羊膜腔內炎癥。所有發生羊膜腔內炎癥/感染的患者均采用上述的抗生素治療方案。在15例羊膜腔內炎癥/感染患者中,7例(46.7%)在羊膜穿刺術后1周內分娩,8例(53.3%)在羊膜穿刺術后至少1周內未分娩。對羊膜穿刺后至少1周未分娩的患者進行羊膜穿刺隨訪,以評估抗生素的治療效果,其中50%(4/8)隨訪的患者進行了羊膜穿刺術??陀^證據提示行羊膜穿刺隨訪的4例患者的羊膜內感染/炎癥消退(定義為培養陰性,PCR陰性,羊水MMP-8 <23 ng/mL)。4例隨訪中未行羊膜穿刺的患者,2例在妊娠34周后分娩。因此本研究中抗生素治療成功率(羊膜內感染/炎癥消退[4/4]或≥妊娠34周分娩 [5/15])為40%(6/15)。


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        表1:采用抗生素聯合治療方案后,羊膜穿刺術后1周內分娩和至少1周未分娩患者的臨床特征和結局比較。


        與羊膜穿刺后至少1周未分娩的患者相比,羊膜穿刺術1周內分娩的患者在羊膜穿刺術時宮頸擴張更嚴重,出生胎齡和胎兒出生體重更低(宮頸擴張P<0.05,出生時胎齡和出生體重P<0.005)。兩組患者中位孕周、羊水白細胞計數、MMP-8濃度、羊水培養陽性率、急性組織學絨毛膜羊膜炎陽性率、臍帶炎陽性率間差異均無統計學意義(P>0.1)。


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        表2:4例接受抗生素治療并行羊膜穿刺隨訪患者的臨床病程和結局。所有患者都顯示出羊膜腔炎癥治療成功的生化證據。3例(患者1-3號)在妊娠34周后分娩。


        2號患者在16+1周時進行初始羊膜穿刺術(MMP-8,986 ng/mL;WBC,135個/mm3)并開始抗生素治療,妊娠17+5周發生胎膜破裂。妊娠18+1周,羊膜穿刺術隨訪時通過PCR發現解脲支原體,MMP-8濃度為231.9ng/mL, WBC計數為32個/mm3,診斷無羊水并持續2周以上。妊娠20+3周,羊水指數為2.7。此時羊膜內感染根除(培養和PCR陰性)和羊膜腔內炎癥消退(羊水MMP-8,13.5ng/mL)。羊水量增加并恢復正常,無陰道流液。妊娠24+6周時停用抗生素治療,出院。妊娠37+1周自然臨產,分娩體重2570 gm的健康新生兒。


        3號患者在妊娠17+3周出現規律子宮收縮入院。MMP-8濃度為1815.6 ng/mL,WBC計數 144個/mm3??股刂委煶掷m7周,隨訪羊膜穿刺術時MMP-8快速試驗持續陽性。在妊娠22+2周時獲得的羊水樣品中發現羊膜腔內炎癥消退(MMP-8,16.3 ng/ mL)。妊娠24+2周停用抗生素,出院。妊娠29+6周患者因早產再次住院,羊水MMP-8快速檢測結果陽性,但ELISA法檢測羊水MMP-8濃度為14.7 ng/mL,<23 ng/mL??股刂委?天后出院。妊娠32+6周因下腹痛再次入院,羊水MMP-8快速試驗結果陽性,WBC計數為6個/mm3,MMP-8濃度為13.9 ng/mL,再次使用抗生素。羊水WBC計數增加到144個/mm3,在妊娠34+6周的羊膜穿刺術隨訪中MMP-8快速試驗呈陽性(MMP-8為33.2 ng/mL)。,患者在妊娠35+1周引產分娩了一個重2300g的活產兒。新生兒沒有任何顯著的發病率。診斷為急性組織學絨毛膜羊膜炎,但沒有證據顯示有臍帶炎。


        4號患者在妊娠16+2周時行羊膜穿刺術,并開始使用抗生素,術后2小時胎膜破裂,出現嚴重的羊水過少,子宮頸幾乎完全擴張。妊娠22+3周時,羊水指數為2.9,妊娠22+6周時羊水MMP-8濃度降至17.2 ng/mL(妊娠16+2周時為192.4 ng/mL)。因胎盤早剝于妊娠28+3周緊急剖宮產分娩,新生兒體重1110 g,出現呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發育不良和甲狀腺功能減退,沒有證據提示組織學絨毛膜羊膜炎或臍帶炎。


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        表3:4例因羊膜腔內炎癥接受抗生素治療的患者,在初次羊膜穿刺術后至少7天未分娩,且后續未行后續羊膜穿刺的臨床具體情況。


        5號患者足月分娩。6號患者因妊娠中期先兆流產入院,妊娠15+6周行羊膜穿刺術。羊水WBC計數6個/mm3,ELISA檢測出的MMP-8濃度為381.6 ng/mL。孕16+1周羊膜自發破裂,開始抗生素治療,出現羊水過少并持續超過6周。該患者于妊娠18+5周陰道流液停止出院。34+3周早產分娩一重2465g的活胎,新生兒無明顯并發癥。


        7號患者羊膜穿刺術后第一天出現膜破裂。嚴重的羊水過少持續3周,要求引產終止妊娠。


        8號患者妊娠19+4周因規律子宮收縮,并發熱(38.6 ℃)入院。羊水MMP-8濃度為1082.8ng/mL,WBC計數為1460個/mm3,使用抗生素治療后發熱消退,妊娠20+3周發現嚴重羊水過少,20+5周胎兒死亡。


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        表4:7例因羊膜腔內炎癥接受抗生素治療但在羊膜穿刺術后7天內分娩的患者的詳細情況。


        與羊膜穿后至少1周未分娩的患者相比,羊膜穿刺術1周內分娩的患者在羊膜穿刺術時宮頸擴張更嚴重,出生胎齡和胎兒出生體重更低(宮頸擴張P<0.05,出生時胎齡和出生體重P<0.005)。2例患者出現胎兒死亡 (11號和12號)。3例患者因嚴重羊水過少和反復陰道出血(9號)、胎膜破裂(10號和13號)要求終止妊娠。2例(14號和15號)自發分娩。


        9號患者妊娠17+3周因出現陰道出血和前置胎盤入院,入院后陰道出血減少。18+1周子宮收縮增強,行羊膜穿刺術。羊水MMP-8濃度為896.8 ng/mL,WBC計數為35個/mm3,MMP-8快速試驗陽性,予抗生素治療。妊娠18+2周確診羊水過少且無胎膜破裂證據?;颊呷焉?8+3周因嚴重羊水過少、反復陰道出血、母體貧血、心動過速等要求終止妊娠。


        本研究發現妊娠中期先兆流產患者中羊膜腔內炎癥的患病率為88% (15/17),且大多數病例中羊水培養未檢測出微生物,被證實的感染是罕見的(n=2)。對存在羊膜腔內炎癥的患者使用抗生素治療,40%(6/15)的病例出現羊膜腔內炎癥消退或妊娠34周后分娩。


        優勢:

        1、在子宮收縮增強的妊娠中期先兆流產患者中,本研究首次報道羊膜腔內炎癥的頻率。

        2、診斷羊膜腔內炎癥的標準依賴于被充分驗證的測試:MMP-8檢測。

        3、一部分患者進行了連續的羊膜穿刺,以評估抗菌藥物消除羊膜腔內炎癥的療效。


        局限:

        1、本研究不是隨機臨床試驗,而是病例系列報道,需要進一步的研究證實這些觀察結果。

        2、樣本量中等。

        3、分子微生物技術如深測序可用于確定某些羊膜腔內無菌性炎癥病例是否可歸于微生物感染,因為培養或PCR檢測脲原體技術存在未檢出微生物的可能。

        4、并非所有羊膜腔內炎癥/感染的患者都進行了羊膜穿刺隨訪,而只對部分同意的患者進行了再次羊膜穿刺術。

        5、缺乏新生兒的隨訪。妊娠期間使用抗生素與嬰兒腸道菌群出現抗生素耐藥菌株相關,需要對新生兒期進行隨訪來評估長期結局。


        參考文獻:

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