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        保留盆腔自主神經的子宮頸癌根治性手術中國專家共識
        2021-10-08
        標簽:
        子宮頸癌
          
        來源:中華腫瘤雜志
        瀏覽量:44512

        子宮頸癌是世界上危及女性健康的重大疾病。2015年中國新發子宮頸癌病例數為111000例,死亡例數為34000例。子宮頸癌根治性手術一直是ⅠB~ⅡA期(國際婦產科聯盟2018分期)患者的主要治療手段。子宮頸癌根治性手術中,大范圍切除宮旁組織的同時,會對盆腔自主神經造成損傷,可導致術后排尿、排便和性功能障礙,影響患者的術后生活質量。如何減少子宮頸癌根治性手術并發癥,是婦科醫師們一直關注的熱點問題。

        1961年日本學者首先提出了保留盆腔自主神經的子宮頸癌根治性手術(nerve-sparing radical hysterectomy, NSRH) ,該術式于1988年被命名為"東京術式"。NSRH的技術要點是將極為細小的盆腔自主神經結構(交感神經、副交感神經)從周圍組織中做精細辨識和分離,以達到保留的目的。我國學者吳義勛等于19世紀70年代開始嘗試在子宮頸癌根治術中保留盆腔自主神經叢的臨床實踐。20世紀以來,國外學者對NSRH應用于早期子宮頸癌進行了深入探討,初步肯定了其改善排尿、排便功能障礙以及提高患者術后生活質量的效果。2008年,國外學者提出的子宮頸癌國際手術分型(Q-M分型)系統中,NSRH被歸為C1型。2017年Q-M分型推薦將C1型手術作為子宮頸癌根治性手術的主要術式在全球推行。

        國內已有多家醫學中心開展了子宮頸癌C1型手術。但目前仍存在手術解剖不清晰、步驟不統一等問題,影響C1型手術的普及應用。為了進一步明確C1型手術的解剖標志,建立規范化的操作步驟,保證手術質量,中國醫師協會婦產科醫師分會婦科腫瘤學組邀請國內多名婦科腫瘤學專家進行了深入研討,在尊重循證醫學證據的基礎上,參考大量國內外文獻,并匯聚專家經驗,形成了保留盆腔自主神經的子宮頸癌根治性手術中國專家共識。本文凝練了專家們對當前C1型手術關鍵問題(包括解剖學基礎、手術指征、技術要點、術后評估等方面)達成的一致性意見,同時也不回避相關的爭議與分歧,以此推動C1型手術的臨床規范化應用。

        一、盆腔自主神經解剖學基礎

        1.盆腔自主神經解剖及功能:

        盆腔自主神經結構復雜,熟悉其解剖學特點和生理功能是C1型手術成功實施的前提。盆腔自主神經系統由腹下神經、盆腔內臟神經、下腹下神經叢及其發出的直腸支、子宮支、膀胱支及陰道之組成,支配相應的臟器。腹下神經(交感神經)主干由上腹下神經叢匯集而成,起源于胸11至腰2的交感神經,于腹主動脈前方交織成上腹下神經叢,沿髂總血管向下走行至骶岬水平,發出左、右腹下神經各一束。腹下神經緊貼直腸系膜,于宮骶韌帶外側,行走于輸尿管背側,到達子宮動脈水平,與骶交感神經節的節后纖維融合,并與子宮深靜脈背側的來自第2~4對骶神經的盆腔內臟神經(副交感神經)匯合,形成下腹下神經叢。下腹下神經叢發出直腸支、子宮支、膀胱支及陰道支,這些分支內均含有交感神經及副交感神經成分,支配直腸、子宮、膀胱和陰道的生理功能。直腸支通過控制結直腸的活躍度和肛門內、外括約肌來控制排便;子宮支可以控制子宮收縮等生理功能;膀胱支控制膀胱括約肌及逼尿肌功能,感知膀胱容量變化,并調節儲尿和排尿;陰道支控制陰道血管平滑肌的舒縮,調節性喚起階段陰道充血及潤滑。

        專家共識

        專家們高度認同盆腔自主神經解剖和功能的經典理論,并一致認為掌握盆腔自主神經解剖學理論知識是規范化開展C1型手術的前提。

        2.盆腔自主神經解剖新認知:

        盆腔自主神經結構細小,呈叢狀分布,與周圍組織難以分離,這也是造成C1型手術難度的主要原因。解剖學研究顯示,盆腔自主神經結構位于一矢狀位的平面內,這一平面由輸尿管系膜及其延伸部分所構成,解剖上定義為側臍韌帶的膜樣返折,屬于骶前盆腔臟層筋膜的內側致密部分。神經平面位于輸尿管的背側并與輸尿管相連,組織胚胎發生方面,子宮、陰道及宮旁組織位于苗勒氏形態發生單元內,而盆腔自主神經平面則位于不同的形態發生單元內,存在整體保留的可能性。盆腔自主神經平面與宮旁組織存在固有間隙,即外側的直腸側間隙、膀胱側間隙及內側的岡林間隙、陰道側間隙。充分利用解剖學間隙可減少分離神經結構的難度,使C1型手術易于實施。有研究顯示,盆腔自主神經平面與輸尿管的關系密切,輸尿管周圍分布的一些腹下交感神經束并不匯入下腹下神經叢,而是沿著神經平面直達膀胱三角部位,對膀胱進行支配。神經平面內的一些神經也會對輸尿管起支配作用,保留盆腔自主神經平面可以同時將這些神經結構保留。解剖新理念為C1型手術簡化提供了重要的理論依據。

        專家共識

        專家們尊重當前盆腔自主神經解剖的新觀點,并認為這些新認知可以為C1型手術的簡化提供理論基礎。

        二、手術適應證與禁忌證

        1.適應證:

        應根據腫瘤臨床分期、病理類型、腫瘤分化程度等不同決定行C1型或者C2型手術,但2017年Q-M分型的更新版本強調了C1型手術為子宮頸癌根治性手術的主要術式,只有在不適合保留盆腔自主神經的情況下才選擇C2型手術。2021年美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南認可Q-M分型的新觀點,推薦C1型手術適用于ⅠB1~ⅠB2期的患者,也可選擇ⅠB3~ⅡA1期患者。多項關于C1型手術的研究中納入了局部晚期患者(ⅠB3期和ⅡA2期,腫瘤直徑>4cm)和ⅡB期患者,結果顯示,C1型手術不影響預后,并有利于提高患者的術后生活質量。因此,有學者主張接受過新輔助化療的局部晚期患者也可作為C1型手術的適應證。但是,另有學者強調C1型手術適應證應趨于保守,主張選擇腫瘤直徑≤4cm的ⅠB期、無淋巴結轉移等危險因素者實施C1型手術,以保證腫瘤治療的安全性。C1型手術中可能會出現一側盆腔自主神經保留失敗的問題。有研究表明,C1型手術中,保留單側自主神經對于促進術后膀胱功能恢復,效果肯定。

        專家共識

        在缺乏足夠的前瞻性臨床研究證據的情況下,專家建議對腫瘤直徑≤4cm的ⅠB期、無宮頸深間質浸潤、無淋巴-脈管間隙受侵、無陰道受侵、無淋巴結轉移的危險因素者實施C1型手術。如遇到陰道受侵的ⅡA1期患者,可以根據情況保留沒有陰道侵犯的一側盆腔自主神經,以兼顧患者生活質量及腫瘤治療的安全性。

        2.禁忌證:

        神經周圍侵犯(perineural invasion,PNI)又稱嗜神經侵襲,指腫瘤細胞入侵三層神經鞘膜中的任意一層,或腫瘤細胞聚集、包繞1/3神經周徑,并沿神經浸潤、轉移的現象。PNI是腫瘤的一種特殊的轉移方式,其特點是腫瘤細胞沿著神經通路(體神經及自主神經)快速播散。PNI受神經與腫瘤細胞之間信號傳導調節,其具體機制尚未明確。PNI在早期子宮頸癌中的發生率為7.0%~35.1%,與患者預后有關,故認為PNI為C1型手術的禁忌證。雖然術前影像及術中冰凍病理檢查有助于發現PNI,但其價值有限,不能及時指導術式的選擇。PNI的診斷主要依靠術后病理形態學觀察及免疫組化染色結果。PNI與腫瘤體積大、宮頸深間質浸潤、淋巴-脈管間隙受侵、陰道受累、淋巴結轉移密切相關,有學者主張應加強術前評估,排除與PNI相關的危險因素再選擇C1型手術。

        專家共識

        當宮頸活檢或者宮頸錐切提示有PNI的相關情況時,應視為C1型手術的禁忌證。

        三、手術技術

        (一)C1型手術的基本技術要點

        C1型手術要求在大范圍切除宮旁組織時對盆腔自主神經結構的各部分進行精細的解剖、分離及保留,其中最關鍵的是對盆腔自主神經叢膀胱支的保留 。技術要點如下。

        1.側方宮旁組織切除及盆腔內臟神經保留:

        于起始端切斷子宮動脈及子宮淺靜脈,進而向輸尿管上方翻起,將側方宮旁組織(主韌帶)于髂內靜脈內側切除,于起始部切斷子宮深靜脈時注意保留其背側的盆腔內臟神經。

        2.背側宮旁組織切除及腹下神經保留:

        于宮骶韌帶外側識別、分離腹下神經,給予保留。將宮骶韌帶及陰道直腸韌帶切除至直腸水平。

        3.腹側宮旁組織切除及下腹下神經叢的識別:

        打開膀胱宮頸韌帶淺層,徹底游離輸尿管至膀胱入口處。游離子宮深靜脈主干及其分支,將子宮深靜脈于髂內靜脈處切斷,提起斷端向子宮頸方向牽拉,在子宮深靜脈的背側識別腹下神經、骶交感神經節發出的神經纖維與盆腔內臟神經匯合形成的下腹下神經叢,并識別其發出的子宮支及走行在膀胱宮頸韌帶深層內的膀胱支。切斷膀胱宮頸韌帶深層中的膀胱中靜脈和膀胱下靜脈,注意保護膀胱中靜脈和膀胱下靜脈外側及背側的下腹下神經叢膀胱支。

        4.陰道旁組織切除及膀胱支保留:

        在陰道旁組織內尋找下腹下神經叢子宮支與膀胱支的交匯處,于交匯處切斷子宮支,保留膀胱支并向外側推開,再完成子宮廣泛切除。

        專家共識

        對于C1型手術的基本技術要點需要規范。專家們強調應注重精細化解剖操作,并按照關鍵的解剖標志來完成盆腔自主神經各部分的保留,并不強調處理子宮各個韌帶的順序。

        (二)C1型手術的簡化

        C1型手術中系統地解剖盆腔自主神經叢是導致操作復雜的主要原因。對細小自主神經結構的分離操作本身也會造成其損傷,影響術后器官功能。因此,建立C1型手術的簡化方法符合目前臨床需求,也是今后的發展方向。

        研究者充分利用盆腔固有間隙來降低C1型手術分離神經操作的難度,如利用岡林間隙分離腹下神經后切除宮骶韌帶,利用陰道側間隙分離下腹下神經叢膀胱支后切除陰道旁組織,這些操作可使C1型手術操作有所簡化。另有醫學中心基于對盆腔自主神經解剖的新認知,提出整體保留神經平面的方法。保留神經平面的方法以輸尿管為清晰解剖標志,充分利用盆腔固有間隙(外側的直腸側間隙及膀胱側間隙,內側的岡林間隙及陰道側間隙)將神經平面(輸尿管系膜及向膀胱延伸部分)整體保留。保留神經平面的方法避免了對具體自主神經結構的分離,可使手術進一步簡化。

        專家共識

        充分利用盆腔間隙可以降低C1型手術的操作難度,神經平面的整體保留則為簡化C1型手術提供了新思路。

        (三)C1型手術的特殊技術方法

        盆腔自主神經結構細小,術中辨識及分離困難。使用術前盆腔自主神經結構顯像、術中神經導航、腹腔鏡及手術放大鏡等特殊方法,可能有助于術中神經結構的辨識與分離。此外,能量手術器械(如單極、雙極等)容易對盆腔自主神經結構造成電熱損傷,從而造成術后功能障礙。因此,C1型手術操作應盡量選擇無能量手術器械(如冷刀、止血鉗、血管夾等)或低能量(如超聲刀)手術器械來進行分離神經相關操作,可以減少能量器械造成的電熱損傷,有助于保護術后盆腔自主神經功能。有研究者借助外科超聲吸引裝置(cavitron ultrasonic surgical aspirator, CUSA)或水刀來完成C1型手術,這兩種特殊器械均可以特異性清除自主神經束周圍的脂肪組織,使神經束和血管得到清晰地顯露,在處理血管時更好地保留盆腔自主神經結構。此外,CUSA和水刀均不產生熱能,從而減少對自主神經功能造成的影響。

        專家共識

        如條件具備,可借助特殊設備及器械輔助完成C1型手術。在盆腔自主神經分離與保留操作中,應盡量使用無能量或低能量手術器械,避免對神經的電熱損傷。

        四、C1型手術效果評估

        (一)腫瘤治療安全性評價

        C1型手術在保留盆腔自主神經叢時會在一定程度上造成陰道旁組織切除范圍的縮小,這是否影響腫瘤治療效果是學者們普遍關注的問題。組織胚胎學研究顯示,盆腔自主神經結構與宮頸屬于不同的苗勒氏發生單元,保留盆腔自主神經理論上不會對子宮頸癌根治性手術造成影響。已有多項單中心、多中心回顧性隊列研究和Meta分析結果證實,C1型手術不影響子宮頸癌患者預后,也不增加盆腔局部復發率。小樣本前瞻性隨機對照研究顯示,C1型手術與常規子宮頸癌根治術比較,10年預后差異無統計學意義,從而肯定了C1型手術的腫瘤治療安全性。但仍有待開展多中心、大樣本的Ⅲ期臨床試驗對C1型手術的腫瘤治療安全性進行最終評價。

        (二)手術可操作性評價

        由于手術技術的進步及特殊外科器械的應用,C1型手術的時間較前有所縮短,費時問題基本得到解決。C1型手術操作精細度高,對自主神經鄰近的靜脈分支做單獨處理,從而有效減少了術中出血。精細化操作也避免了手術副損傷的發生,不會增加患者的并發癥 。

        (三)盆腔器官功能評價

        改善術后盆腔器官功能,提高患者生活質量是實施C1型手術的最主要目的。C1型手術重點保留支配膀胱的盆腔自主神經叢膀胱支,因此,能否改善術后膀胱排尿功能障礙是評估手術效果的關鍵。此外,C1型手術對盆腔自主神經叢的精細分離也可能減少對盆腔自主神經叢直腸支及陰道支的損傷,手術效果評估也應兼顧術后直腸排便功能及性功能兩個方面。

        1.圍手術期尿動力學檢查和直腸動力學檢查:

        尿動力學檢查和直腸動力學檢查是準確反映盆腔自主神經保留效果的客觀方法。尿動力學檢查的主要判讀指標包括膀胱順應性、逼尿肌順應性、最大逼尿肌壓力、最大尿流率、平均尿流率、初始尿意、最強尿意及殘余尿等。尿動力學檢查應在術前完成,作為基線數據與術后對比。術后定期隨診時,通過尿動力學檢測可以客觀評價排尿功能的恢復情況。有研究顯示,接受C1型手術的患者術后尿動力學指標均優于常規手術患者,而且指標恢復正常的時間較短。雖然尿動力學方法檢查準確,但其檢查不夠便捷,影響其應用,判讀指標不統一也是其面臨的問題。與尿動力學檢查類似,具備條件的醫院也可對C1型術后患者進行直腸動力學檢查,來客觀評估直腸功能恢復情況。

        2.術后近期膀胱功能評價:

        評價C1型術后近期膀胱排尿功能的方法主要為殘余尿測定。殘余尿量的標準并不統一,殘余尿量<50ml或<100ml作為膀胱功能恢復的標準。殘余尿量評估也需結合患者膀胱有充盈感及自主排尿的滿意情況。各項研究之間關于術后拔除尿管及首次測定殘余尿的時間有很大差別,時間為術后2~14d不等。對于未能恢復膀胱排尿功能患者的處理方法也有不同,包括自導尿、恥骨上膀胱造瘺、間斷開放尿管膀胱訓練及留置尿管保持開放 。盡管各項研究中學者采用的研究方法不同,但對C1型手術能夠顯著縮短術后導尿時間、促進術后近期膀胱功能恢復,學者們保持一致觀點。

        3.術后遠期生活質量評價:

        盆腔自主神經受損后會對患者的術后遠期生活質量造成影響,包括膀胱功能、直腸功能和性功能障礙。遠期器官功能是反映C1型手術效果最有價值的指標,生活質量調查則是主要的評價方法。相關研究均顯示,接受C1型手術的患者較常規手術患者發生遠期膀胱功能障礙的概率明顯下降,膀胱儲尿功能和排空功能均有改善。此外,有研究顯示,C1型手術能夠明顯減少患者便秘的癥狀,但對其能否改善遠期直腸功能并不明確。性功能方面,有學者通過客觀測量發現,C1型手術術后患者性喚起階段陰道血流有所增加,提示C1型手術對于改善患者術后性功能障礙可能有益。但相關問卷調查研究結果卻顯示,C1型手術不能改善患者性交困難、陰道潤滑度下降、高潮障礙等癥狀 。因此,學者認為C1型手術只對改善遠期膀胱功能效果是肯定的。

        專家共識

        在選擇合適指征的前提下,C1型手術安全、可行,可以有效減少患者術后的膀胱排尿功能障礙的發生,有助于提高生活質量,但對減少術后直腸排便功能障礙及性功能障礙并不確定。

        五、其他相關問題

        1.微創技術的應用:

        微創手術(腹腔鏡及機器人手術)術野清晰、操作精細、止血高效,放大效果有利于盆腔自主神經的辨識和分離。已有研究顯示,腹腔鏡C1型手術較開腹C1型手術出血少、術后膀胱功能恢復更快。目前還缺乏關于腹腔鏡C1型手術遠期預后的研究報道。目前,NCCN指南推薦開腹作為子宮頸癌根治術的標準入路 。但也有研究顯示,腹腔鏡C1型手術仍適用于腫瘤≤4cm的ⅠB期患者,前提是放棄舉宮操作。國內專家對子宮頸癌腹腔鏡手術已達成共識,認為在嚴格遵循無瘤操作的基礎上,對于局部腫瘤≤2cm、無危險因素的患者適用腹腔鏡手術 。

        2.學習曲線問題:

        C1型手術為一種復雜的手術方式,高度依賴術者的技能,而掌握相應的技能需要較長的學習曲線。這要求術者在能夠熟練完成常規子宮頸癌根治性手術的基礎上,充分掌握Q-M分型新理念,并對盆腔自主神經的解剖與生理功能有透徹的理解。建立簡化的C1型手術可能對術者克服學習曲線問題有一定幫助。
        參與編寫本共識專家一致認為應接受Q-M分型建議,對早期子宮頸癌患者開展C1型手術,以提高患者的生活質量,但首先要對C1型手術進行規范化。經過多輪討論,專家們對C1型手術的多個關鍵性問題達成共識,并倡導開展多中心合作,完善C1型手術標準化的技術流程,指導臨床規范應用。在此基礎上,應充分結合解剖學新認知,尋求簡化的手術方法,以促進C1型手術今后的普及和推廣。

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