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        婦科手術部位感染防控的專家共識(2020 年版) 山東省疼痛醫學會
        2021-10-08
        標簽:
        婦科手術
          
        來源:中國婦產科
        瀏覽量:40712

        盡管抗菌藥物不斷升級換代,但手術部位感染surgical site infections, SSIs依然是手術相關病死率、住院費用增加及住院時間延長的常見原因之一,為此患者承擔著身體及經濟的雙重損失,預防和控制SSIs 在婦科手術綜合管理中亟需進一步加強。2010 年,原國家衛生部頒布了《手術部位感染預防與控制技術指試行》,并給出了具體指導原則[1]。從全球視野出發,以醫療衛生發達的美國為例,2017 年美國疾病控制與預防中心Centers for Disease Control and Preven? tion, CDC的報告表明,依據消費者價格指數,預估每年因SSIs 導致的醫療保健支出為 35  ~ 100 億美[2],如嚴格遵循規范的防控策略,SSIs 的發生率約可降低55%。2018 年,WHO 發布了《全球預防手術部位感染指南》[3],同年醫療感染控制實踐咨詢委員會Healthcare Infection Control Practices Advisory Com? mittee, HICPAC以及 CDC 聯邦咨詢委員會也對預防手術部位感染指南進行了適時更新[4],美國婦產科醫師學會American College of Obstetricians and Gynecol? ogist, ACOG也再次更新《婦科手術感染預防》指南, 凡此皆為婦產科SSIs 的防控進一步提供了新的規[5]。我國《手術部位感染預防與控制技術指南》至今已有十年余,鑒于時代變化和專業特點,亟需借鑒國外的先行經驗并結合中國國情,形成具有中國特色的婦科手術部位感染防控專家共識。為此,山東省疼痛醫學會組織婦產科專業委員會、圍手術期防控專業委員會的有關專家制訂本共識,以期為廣大的婦產科同道提供可行的參考意見。

        一、手術切口和SSIs 的分類

        2015 年,國家衛生和計劃生育委員會頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則2015 年版[6],依據手術切口微生物污染情況,將外科手術切口分為清潔切口、清潔 - 污染切口、污染切口和污穢 - 感染切口。依據感染部位的不同,手術部位感染又分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染和器官 / 腔隙感染。參考外科手術切口分類和中華醫學會《婦產科抗生素使用指南》[7],對婦科常見手術切口進行了分級。


        外科手術切口分類

        根據手術切口微生物污染情況,外科手術切口分為清潔切口、清潔 - 污染切口、污染切口和污穢 - 感染切口。

        1. 類切口清潔手術:手術不涉及炎癥區,不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。

        2. 類切口清潔 - 污染手術:上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道手術,或經以上器官的手術,如經口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經直腸前列腺手術,以及開放性骨折或創傷手術等。

        3. 類切口污染手術:造成手術部位嚴重污染的手術,包括:手術涉及急性炎癥但未化膿區域;胃腸道內容物有明顯溢出污染;新鮮開放性創傷但未經及時擴創;無菌技術有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者。

        4. 類切口污穢 - 感染手術:有失活組織的陳舊創傷手術;伴有臨床感染或臟器穿孔的手術。

        手術部位感染的分類

        手術部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官 / 腔隙感染。

        1. 切口淺部組織感染:手術后30 d 以內發生的僅累及切口皮膚或皮下組織的感染,并符合下列條件之一:

        (1) 切口淺部組織有化膿性液體。

        (2) 從切口淺部組織的液體或組織中培養出病原體。

        (3) 具有感染的癥狀或體征,包括局部發紅、腫脹、發熱、疼痛和觸痛,外科醫師開放的切口淺層組織。

        下列情形不屬于切口淺部組織感染:

        (1) 針眼處膿點僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物。

        (2) 外陰切開術或包皮環切術部位或肛門周圍手術部位感染。

        (3) 感染的燒傷創面,及溶痂的、度燒傷創面。

        2. 切口深部組織感染:無植入物者術后 30 d 內、有植入物者術后1 年以內發生的累及深部軟組織如筋膜和肌層的感染,并符合下列條件之一:

        (1) 從切口深部引流或穿刺出膿液,但膿液不是來自器官 / 腔隙部分。

        (2) 切口深部組織自行裂開或由外科醫師開放的切口;同時,患者具有感染的癥狀或體征,包括局部發熱,腫脹及疼痛。

        (3) 經直接檢查、再次手術探查、病理學或影像學檢查,發現切口深部組織膿腫或其他感染證據。同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染;經切口引流所致器官 / 腔隙感染,無須再次手術歸為深部組織感染。

        3. 器官 / 腔隙感染:無植入物者術后30 d 以內、有植入物者術后1 年以內發生的累及術中解剖部位器官或腔隙的感染,并符合下列條件之一:

        (1) 器官或腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。

        (2) 從器官或腔隙的分泌物或組織中培養分離出致病菌。

        (3) 經直接檢查、再次手術、病理學或影像學檢查,發現器官或腔隙膿腫或其他器官或腔隙感染的證據。

        婦科常見手術切口分類

        1. 類切口的手術:腹腔鏡或開腹途徑,卵巢(冠 囊腫剝除術或切除術,附件切除術,宮外孕手術,輸卵管整形、吻合、輸卵管系膜囊腫手術,卵巢楔形切除術,卵巢剖探術,子宮肌瘤剔除術,闊韌帶肌瘤切除術,闊韌帶囊腫切除術,探查術。

        2. 類切口的手術:經腹或腹腔鏡各類全子宮切除術,包括含子宮切除的各類婦科惡性腫瘤手術。

        宮頸手術:宮頸錐切術、陳舊性宮頸裂傷修補術、宮頸切除術及宮頸機能不全矯治術。簡單、復雜尿瘺修補術。各種陰式手術:陰道前后壁及、度裂傷修補術,或陰道網片植入術,經陰子宮脫垂手術,陰式子宮次全切除術或子宮切除術,陰式子宮肌瘤挖除術,陰式卵巢囊腫剝除術。各類人工陰道成形術: 皮片或羊膜移植陰道成形術,盆腔腹膜移植陰道成形術,外陰皮瓣陰道成形術,前庭黏膜陰道成形術,陰道橫隔或縱隔切除術,處女膜修補術。外陰手術:外陰癌根治術等。

        3. 類切口的手術:乙狀結腸人工陰道成形術, 盆腔臟器膿腫包括宮腔積膿、卵巢膿腫或輸卵管積膿手術,合并急性盆腔炎或合并消化道破裂、穿孔的各類婦科手術,前庭大腺膿腫、小陰唇膿腫切開術,會陰度裂傷修補術。

        《抗菌藥物臨床應用指導原則2015 年版》指出, 病案首頁0 類切口系指體表無切口或經人體自然腔道進行的操作以及經皮腔鏡操作。各類經陰道宮腔手術可歸入此類,如宮腔鏡檢查、子宮內膜消融術、宮內節育器放置術、宮腔聲學造影、胚胎移植術、子宮內膜活檢術、子宮輸卵管造影與輸卵管通液術及人工流產術。

        二、SSIs 的流行病學情況

        婦科SSIs 發生率因不同國家地域、不同手術路徑及手術方式而異。2005 - 2009 年美國外科醫師學會的一項大樣本橫斷面分析顯示,經腹全子宮切除或次全子宮切除術的表淺SSIs 發生率為2.3%2.6%,腹腔鏡子宮切除術為0.6%0.8%,不同手術路徑子宮切除術后深部SSIs 和器官 / 部位感染率為0.5%1.2%括陰道殘端蜂窩織炎、陰道殘端膿腫、腹膜炎和盆腔膿腫[3],大約 2 / 3 的婦科SSIs 是淺表SSIs[8]。國內大宗數據顯示,婦產科SSIs 4.62% [9],略高于國外統計數據[3],婦科腹腔鏡SSIs 4.3%[10]。子宮肌瘤剔除術  SSIs    13.74% [11]   12.98%[12]。SSIs 的具體發生率存有差異,總體而言腹腔鏡手術感染率相對較低。

        三、術后感染的微生物學特點

        非經陰道或未暴露陰道的婦科手術,歸為清潔手術,該類手術后的感染通常由定植于皮膚的細菌所致,主要致病菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。經陰道或暴露陰道的婦科手術歸為“清潔 - 污染”手術,子宮切除術手術部位暴露于皮膚、胃腸道和陰道的內源性菌群環境,預防性抗菌藥物的選擇須考慮可覆蓋革蘭陽性菌及革蘭陰性菌和厭氧菌多種細菌。子宮切除術可破壞以乳桿菌為優勢菌群的微生態平衡系統,導致陰道殘端感染風險加大[13],預防性抗菌藥物的應用和陰道消毒等僅部分降低SSIs 風險。細菌性陰道病患者陰道環境內存在致病性厭氧菌,增加SSIs 的概率。研究表明,子宮切除術后陰道殘端蜂窩織炎與細菌性陰道病顯著相關,需要警惕子宮切除術時病原微生物可能因手術操作波及盆腔甚至腹部切口。

        經宮頸手術,感染風險很低,屬于清潔 - 污染手術,一般無需預防性應用抗菌藥物。預防性抗菌藥物主要用于下列情況:盆腔炎pelvic inflammatory dis? ease, PID ,子 宮輸卵管造 hysterosalpingo? graph, HSG顯示輸卵管結構異常和腹腔鏡下輸卵管通液術。宜選擇廣譜抗菌藥物預防性抗感染治療。

        SSIs 是多因素交互作用的不良結局,其中包括細菌的類型和數量、細菌侵襲力以及患者的免疫力[14]。致病菌可來自宿主自身,也可來源于手術醫護人員、器械設備和手術室環境。與婦科手術部位感染有關的外部因素還包括各類補片的應用,補片會增加SSIs風險[15]。

        四、SSIs 的危險因素

        SSIs 可靠的預判因子分為3 類:手術部位病原微生物污染程度見手術切口分類;手術類別和持續時間;宿主易感因素。上述因素在術前即可獲得大致的綜合評估結論,指導采取相應措施[5]。

        患者因素包括圍術期血糖、吸煙、肥胖、皮下組織厚度、營養狀況、陰道微生態環境、免疫缺陷以及是否存在遠離手術部位的污染等。肥胖患者營養失衡、手術視野受限、手術時間相對延長、抗菌藥物滲透率降低等多種原因均可增加SSIs 風險[16]。吸煙者切口組織相對缺血,SSIs 風險增加。任何情況下手術時間延長,伴隨著患者體溫調節波動、創傷相關炎癥反應加劇和麻醉時間延長,均會增加SSIs 風險。研究顯示,年齡、備皮至手術時間、主刀醫師年資、是否為急診手術、手術者的臨床經驗、夏季手術、病房潔凈情況等細節也可增加SSIs 風險[17]。凡此諸多因素,部分可通過人為干預降低風險,如預防性應用抗菌藥物、術野備皮、陰道清潔消毒、精細化手術操作及有效控制血糖等。

        五、降低SSIs 的干預措施

        術前

        1. 控制合并感染:遠離手術部位的感染,如皮膚或尿路感染,擇期手術前應認真甄別并予合理規范的治療[14]。

        【專家共識】合并有感染的擇期手術患者,應該推遲到感染控制后實施手術2B 類推薦。

        2. 控制圍術期血糖:糖尿病患者血糖控制不良會增加SSIs 風險。良好地控制血糖可以降低非糖尿病人群SSIs[18-19]。

        有證據表明,非糖尿病患者術后也可出現應激性高血糖癥。一項評估了擇期結直腸和減肥手術患者圍術期高血糖的研究發現,13.5%的非糖尿病患者在手術當天至術后第2 天出現應激性高血糖癥。術后高血糖癥可能導致免疫功能受損、炎癥因子激活、血管內皮細胞功能障礙、血栓形成增加等,術后不良事件發生率均顯著增高,其中SSIs 和非計劃再次手術的風險分別增加2 倍和1.8 倍。手術當天即開始接受胰島素治療的高血糖患者,上述不良事件發生率無顯著增[20]。

        圍術期血糖控制目標值有不同觀點,但目前的隨機實驗血糖控制目標值均低于11.1 mmol/L;基于現有證據,ACOG CDC 推薦圍術期糖尿病患者和非糖尿病患者血糖控制目標值應低于11.1 mmol/L,但未就圍術期血糖控制的最佳目標值和最佳時間段給出相關建議,歸為“無建議 / 待解決的問題”一類;美國醫療保健流行病學學會Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA的指南建議,術后血糖水平不高于10 mmol/L。美國內科醫師學會、胸外科醫師學會和內分泌學會等專業學術機構對這一問題提供了額外指導,其中胸外科醫師學會建議糖尿病患者或術后有高血糖風險的患者術前應測定糖化血紅蛋白HbA1c平,內分泌學會則建議對所有已知患有糖尿病或高血糖癥(>7.8 mmol/L的住院患者,如過去23 個月內沒有檢測HbA1c,術前應補充測定HbA1c 水平,遺憾的是上述機構也未給出HbA1c 的目標值以及適宜的指導性意見。國內有研究分析了556 例糖尿病手術患者,認為HbA1c7%是SSIs 的獨立預后因素[21]。

        【專家共識】結合 ACOG、WHO、CDC SHEA 南目標值方案,本共識推薦糖尿病患者或術后有應激性高血糖風險患者圍術期應控制血糖以降低SSIs2A 類推薦,餐后和隨機血糖控制目標值應在11.1  mmol/ L 以下2B 類推薦。

        3. 術前淋?。簜鹘y理念認為術前使用抗菌液沐浴,能夠減少皮膚細菌總數,降低SSIs 風險。2018 年, ACOG 指南推薦腹部手術患者手術前夜應全身淋浴或沐浴,但未明確指出最佳洗滌劑及洗浴時間。

        氯己定與醋酸、鹽酸及葡萄糖酸結合成鹽,分別形成醋酸氯己定、鹽酸氯己定及葡萄糖酸氯己定。目前國內最常見的是醋酸氯己定,其安全性遠低于葡萄糖酸氯己定。歐美等國家臨床最常使用的是葡萄糖酸氯己定。國外近十余年相關研究主要集中于氯己定,未特殊說明的則一般指葡萄糖酸氯己定。氯己定可以應用水溶劑或醇溶劑配伍,一般認為醇溶劑效果更好。氯己定與皮膚有良好的親和性,可在皮膚表面維持較長時間,因此,使用含氯己定洗劑不失為合理的選擇。Edmiston [22] 證實使用氯己定水溶液淋浴, 沖洗前停頓1 min,至少連續淋浴2 次,皮膚表面氯己

        定濃度可達16.5 μg/cm2,足以抑制或殺滅革蘭陽性或陰性菌。但含氯己定洗劑在術前沐浴中的應用優勢尚有爭議。一項回顧性研究表明,術前應用氯己定沐浴可顯著降低經腹子宮切除術后陰道殘端蜂窩織炎的風險OR = 0.20, 95% CI: 0.060.70,P = 0.01[23]。

        一項大型研究證實,使用氯己定全身洗浴與局部清洗和完全不處理者相比,前者可以顯著降低SSIs 發生率

        RR = 0.36, 95% CI: 0.170.79[24]。但 Cochrane 薈萃分析了7 個臨床試驗,比較不同洗滌劑氯己定洗劑、聚維酮碘或普通香皂洗浴與未清洗或安慰劑洗浴的效果,結果顯示,SSIs 發生率與術前是否使用氯己定或其他洗滌劑洗浴無關[25]。氯己定洗劑進入中國市場較晚,市場上含氯己定洗劑并不多。因此,基于我國的國情和目前的研究結果,術前采用含氯己定洗劑、抗菌皂、普通香皂或洗劑沐浴均可。

        【專家共識】推薦術前淋浴,結合我國國情,洗滌用品可選用含氯己定洗劑、抗菌皂、普通香皂或洗劑

        2B 類推薦。

        4. 術野皮膚與陰道準備:不同濃度的葡萄糖酸氯己定可用于不同部位皮膚及黏膜的消毒,如皮膚濃度 0.5% 2.0%、口腔濃度 0.05%及陰道濃度 0.01%0.10%。葡萄糖酸氯己定一般被劃為低效消毒劑,但與高濃度醇類互配后,可與碘伏一樣歸入中效消毒劑。用于術前皮膚消毒的一般為2%葡萄糖酸氯己定配伍70%的酒精。葡萄糖酸氯己定醇溶液和碘伏均具有廣譜抗菌活性,可用于手術部位皮膚的消毒,但是前者皮膚親和力好,皮膚殘留滅菌活性更強, 且幾乎不為皮膚吸收,安全性高[14]。薈萃分析5 個隨機對照試驗發現,葡萄糖酸氯己定醇溶液較碘伏更能降低SSIs 風險OR = 0.59,95% CI: 0.420.83[2]。前瞻性隨機對照臨床研究發現,包括子宮切除術在內的清潔 - 污染手術,術前應用葡萄糖酸氯己定醇溶液

        2%葡萄糖酸氯己定溶液和70%異丙醇消毒皮膚可 降低術后 30 d 內的表淺和深部 SSIs,效果優于碘[26]?;仡櫺躁犃醒芯勘砻?,術前應用葡萄糖酸氯己定醇溶液消毒皮膚,明顯優于碘伏[27]。目前國內86.63%的醫院術野皮膚消毒使用碘伏,29.95%使用碘酒聯合乙醇,僅3.74%使用葡萄糖酸氯己定醇溶液, 理念轉換需一個較長的過程[28]。葡萄糖酸氯己定醇溶液進入我國市場時間較短,結合我國國情,碘伏也可以是替代選擇。

        葡萄糖酸氯己定與低濃度酒精一般為 4%伍,可用于經陰或暴露陰道的術前陰道沖洗。美國食品藥品監督管理 Food and Drug Administration, FDA推薦碘伏用于經陰道手術的消毒。CDC 推薦以酒精為基礎的溶液用于圍術期皮膚準備,特別強調葡萄糖酸氯己定較碘伏用于陰道消毒更具優勢。因此, 低濃度酒精的葡萄糖酸氯己定溶液,可作為碘過敏患者的陰道消毒的替代方案。

        【專家共識】結合我國國情,推薦葡萄糖酸氯己定醇溶液或碘伏用于手術野皮膚準備2A 類推薦。經陰手術或涉及陰道的手術,術前可以選擇低酒精濃度的葡萄糖酸氯己定溶液或碘伏沖洗陰道2B 類推薦。

        5. 規范管理細菌性陰道?。盒g前至少4 d 和術后經直腸給予甲硝唑治療細菌性陰道病可顯著降低陰道殘端感染率,細菌性陰道病是子宮切除術后SSIs 風險因素[18]。常規預防性應用抗菌藥物對所有患者SSIs 并無獲益?;诩毦躁幍啦『Y查和治療的低風險性,術前篩查和針對陽性患者治療是切實可行的預SSIs 手段[29]。ACOG 建議確診細菌性陰道病患者, 術前應接受57 d 的抗感染治療[5]。

        【專家共識】推薦術前婦科檢查時對可疑細菌性陰道病患者進行篩查,確診患者給予規范的抗感染治2A 類推薦。

        6. 術前備皮:傳統觀點將手術野備皮視為降低SSIs 風險的主要手段,已成為常規。2016 年一項全國調查發現,87.70%的國內醫院仍然將術前去除手術部位毛發作為常規,85.98%的醫院選擇刀片刮除[28]。 Cochrane 6 項回顧性分析,比較脫毛和不脫毛兩組患者SSIs 發生率,結果發現兩組間SSIs 的差異無統計學意義,剃毛較剪除毛發更容易發生SSIsRR = 2.09, 95% CI: 1.153.80[30]。2010 年,我國衛生部《外科手術部位感染預防與控制技術指南試行》指出,術前確需去除手術部位毛發時,應避免使用刀片刮除毛發,而應該采用不損傷皮膚的方法。

        【專家共識】推薦術前剪除毛發,避免使用刀片刮除毛發2A 類推薦。

        術中

        1. 切口縫合與引流管:《外科手術部位感染預防與控制技術指南試行》指出,完成常規手術操作后, 在保持切口部位組織血液供應的基礎上,應嚴格止血,徹底清除失活組織,去除創面的血凝塊??p合時可采用減張縫合,閉合死腔避免切口分離和積液形[31-32]。

        常規預防性放置引流顯然不是萬全之策[33-35]。一項大型系統回顧和薈萃分析發現,預防性放置皮下引流管對預防切口血腫或感染并無助益[36]。婦科手術患者若皮下脂肪厚度  3 cm,是否放置負壓引流對SSIs或總體并發癥發生率沒有顯著影響[37]。國內臨床資料表明,皮下放置引流管對肥胖患者,可有效減少SSIs 及住院天數,對于合并糖尿病肥胖患者的效果更加顯[38]?!锻饪剖中g部位感染預防與控制技術指南》未給出放置切口引流的適應證,但指出如果放置應首選密閉負壓引流,并選擇遠離手術切口的適當部位置管引流,以確保引流充分。

        【專家共識】推薦縫合切口閉合死腔2B 類推,不建議常規皮下放置負壓引流管2B 類推薦。

        2. 切口沖洗:傳統教學提倡手術期間沖洗切口, 可以清除血凝塊、敷料碎屑和污染物,以期降低感染的風險[39]。生理鹽水沖洗在降低SSIs 風險方面存在相當大的偏倚[40]。多個隨機對照研究顯示,應用聚維酮碘溶液沖洗切口深層或皮下組織有利于降低SSIs。

        【專家共識】本共識推薦采用聚維酮碘溶液沖洗切口3 類推薦。

        3. 減少手術間內的人員流動:空氣質量隨著手術室門開啟次數和室內人員的增加而降低[41]。遵守無菌原則,減少手術室人員流動,包括減少手術室門的開啟次數,有助于降低SSIs。SHEA 和美國感染性疾病學會聯合發布的指南建議,應減少手術室中不必要的人員流動?!锻饪剖中g部位感染預防與控制技術指南

        試行》指出,應盡量保持手術室正壓通氣,環境表面清潔,最大限度減少人員數量和流動。

        【專家共識】推薦減少手術室人員流動3 類推。

        4. 術中避免低體溫:低體溫狀態下皮下血管收縮,組織氧分壓下降,中性粒細胞吞噬功能降低,可增SSIs 發生率。低體溫還可導致藥物代謝功能下降、心臟負荷增加和凝血機制障礙。3 項隨機對照研究發現,低體溫組患者的手術出血量多,術后住院時間長SSIs 的并發癥發生率較高[42-44]。國內研究證實,保溫組患者的SSIs 顯著低于對照組7.8%比 3.5[45]。維持圍術期正常體溫是預防SSIs 的重要因素。CDC 建議手術過程中維持正常體溫,但對升溫的最佳時間和持續時間,以及最低目標溫度,并未提出指導性意見。WHO 則認為術中避免低體溫除了能夠預防SSIs, 還可保護心血管功能,減少手術失血量。

        【專家共識】推薦手術室和手術過程應用加溫裝置降低SSIs1 類推薦。

        5. 保障氧供給:手術創傷部位組織缺氧,導致組織愈合速度減緩,增加SSIs 風險。薈萃分析發現,患者在術中接受80%吸入氧濃度FiO2,術后2 h 拔管,FiO2 SSIs 的發生率下降有關OR = 0.63, 95% CI: 0.430.92, P = 0.02[4]。該薈萃分析中的一項隨機對照試驗亞組分析發現,惡性腫瘤患者高氧合狀態會增加致死風險[46]。WHO 建議接受氣管插管全身麻醉的患者手術過程中應吸入FiO2 80%的氧氣,術后即刻繼續應用至26 h,以降低SSIs,但強調需進一步的隨機對照試驗評估不良反應。2018 年,CDC 指南并不支持對未進行氣管插管的全身麻醉患者或行神經軸鎮即脊髓、硬膜外或局部神經阻滯者使用輔助氧合,而倡導通過維持正常體溫和正常血容量來優化氧合指數。

        【專家共識】建議通過維持正常體溫和正常血容量來優化婦科手術患者氧合指數,以減少SSIs 的發生2B 類推薦。

        六、預防性應用抗菌藥物

        1. 總原則:依據《抗菌藥物臨床應用指導原則

        2015 年版》,圍術期類切口一般不給予抗菌藥物預防性應用,類及以上切口可予抗菌藥物預防性應用。多個前瞻性隨機臨床試驗和薈萃分析支持預防性應用抗菌藥物可降低SSIs,縮短住院時間[47-48],包括頭孢唑林2 g 靜脈給藥在內的大多數抗菌藥物,在切皮前1 h 內使用;萬古霉素2 g 靜脈給藥或喹諾酮類藥物,可放寬至切皮前2 h。肥胖患者頭孢唑林劑量增至3 g[49]。青霉素過敏者可選擇克林霉素600 mg 聯合慶大霉素 1.5 mg/kg 或甲硝唑 500 mg 聯合慶大霉素

        1.5 mg/kg。依據藥代動力學,為維持有效的血藥濃度, 肥胖、手術時間>3 h 或失血過多者(>1 500 ml可調整劑量和追加給藥。ACOG 建議經腹、經陰道、經腹腔鏡或機器人子宮切除術的患者均應接受單次劑量的抗菌藥物預防用藥?!锻饪剖中g部位感染預防與控制技術指南試行》指出,如需預防用抗菌藥物,應在皮膚切開前 30 min  2 h 內或麻醉誘導期給藥。參考2018 ACOG 指南,青霉素過敏患者,如果非速發型過敏反應全身性過敏反應、蕁麻疹、支氣管痙攣,可換用頭孢菌素。頭孢菌素有禁忌者推薦甲硝唑或克林霉素聯合慶大霉素或氨曲南。有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌methicillin- resistant staphylococcus aure? us, MRSA定植或感染病史或已知定植、感染者,并且需要經皮手術的患者,MRSA 預防性抗菌藥物用藥方案或萬古霉素術前預防用藥。

        【專家共識】類切口不推薦抗菌藥物預防性應用,類及以上切口推薦預防性使用抗菌藥物,以頭孢唑林為首選1 類推薦。肥胖患者、手術時間>3 h 或失血過多者可調整劑量和追加給藥2B 類推薦。

        2. 附件良性疾病及子宮肌瘤剔除術:子宮切除術以外的其他婦科良性疾病的腹腔鏡手術,如腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術、輸卵管切除、腹腔鏡探查術及子宮肌瘤剔除術等,不涉及暴露陰道,感染風險不高,不推薦預防性應用抗菌藥物。子宮切除術以外的其他婦科良性疾病的開腹手術,雖歸為清潔手術,薈萃分析的有限證據支持該類開腹手術應預防性應用抗菌藥[50]?!犊咕幬锱R床應用指導原則2015 年版》指出,使用舉宮器的腹腔鏡子宮肌瘤剔除術,應納入類切口,給予預防性應用抗菌藥物。腹腔鏡中轉開腹概率高的手術,也應預防性應用抗菌藥物[50]。

        【專家共識】不推薦子宮切除術以外的婦科良性疾病腹腔鏡手術常規應用抗菌藥物預防SSIs2B 類推。

        3. 子宮輸卵管造影與輸卵管通液術:回顧性研究顯示,輸卵管造影提示輸卵管積水者發生術后盆腔炎的概率較高,無輸卵管積水的患者子宮輸卵管造影及輸卵管通液時發生盆腔感染的概率極低,無需預防性應用抗菌藥物[51]。有盆腔炎性疾病病史,建議行子宮輸卵管造影及輸卵管通液時預防性使用抗菌藥物,最常用的藥物為多西環素;手術時意外發現合并輸卵管異常,推薦術后口服多西環素降低盆腔炎性疾病pel? vic inflammatory disease, PID的發生率[51]。

        【專家共識】推薦無盆腔炎病史的患者,子宮輸卵管造影、輸卵管通液時無需預防性應用抗菌藥物2B類推薦。

        4. 宮腔鏡檢查、子宮內膜消融術、宮腔聲學造影、宮內節育器放置術、子宮內膜活檢術、宮頸錐切術及胚胎移植術:一項系統研究納入4 項隨機對照試驗,評價了腔鏡檢查的抗菌藥物預防性用藥,其中一項評估了子宮內膜消融或電切術的影響,結果顯示預防性用藥組和安慰劑組的差異無統計學意義[52]。目前報道宮腔聲學造影術后感染率較低,因此不推薦宮腔聲學造影患者常規預防性應用抗菌藥物[51]。宮內節育器放置術及子宮內膜活檢術的感染率均非常低。宮頸手術包括宮頸活檢、宮頸環形電切術loop electrosurgical excision procedure, LEEP、宮頸錐切術及宮頸管內膜刮取等,不必要常規預防性應用抗菌藥物。未發現胚胎移植患者預防性應用抗菌藥物可降低感染率或提高妊娠率,因此不推薦胚胎移植的患者預防性使用抗菌藥物。

        【專家共識】不推薦在宮腔鏡檢查及子宮內膜消融術中預防性應用抗菌藥物2A 類推薦;在宮腔聲學造影、宮內節育器放置術、子宮內膜活檢術、宮頸錐切術、胚胎移植中不推薦預防性應用抗菌藥物2B 類推。

        5. 人工流產術:大樣本薈萃分析結果顯示,人工流產時預防性應用抗菌藥物可降低41%的流產后感染率[53]。早孕期自然流產清宮、中孕期擴宮和清宮、早期胚胎丟失參照早孕期流產,建議預防性應用抗菌藥物。多西環素過敏概率低,不良反應小,可作為一線用藥選擇[54]。

        【專家共識】推薦人工流產預防性應用抗菌藥物1 類推薦,建議多西環素作為一線用藥2B 類推薦。

        6. 陰道前后壁修補或陰道網片植入術:陰道前后壁修補或陰道網片植入術的患者可預防性應用抗菌藥物。兩項小型隨機試驗顯示感染風險均很低,未顯示出差異[55]。

        【專家共識】陰道前后壁修補或陰道網片植入術可預防性應用抗菌藥物2B 類推薦。

        7. 外陰手術:一項關于根治性和改良性外陰癌手術患者回顧性分析發現,SSIs 58%。預防性抗菌藥物的應用并未降低SSIs[56]。外陰手術切口類似于清 - 污染手術,細菌多且感染率高,建議給予單劑量的頭孢唑林預防。

        【專家共識】推薦外陰手術預防性應用抗菌藥物

        3 類推薦。

        七、對醫院感染管理工作的建議

        1. 各級醫療機構應當制定并完善婦科手術部位感染預防與控制相關規章制度和工作規范,并嚴格落實。各級醫療機構要加強對臨床醫師、護士、醫院感染管理專業人員的培訓,掌握婦科手術部位感染預防工作要點。

        2. 各級醫療機構應當開展婦科手術部位感染的目標性監測,采取有效措施逐步降低手術部位感染發生率。

        3. 嚴格按照抗菌藥物合理使用的有關規定,正確、合理使用抗菌藥物。

        4. 各級婦產科醫師應嚴格評估患者發生手術部位感染的危險因素,做好各項防控工作。

        八、總結

        SSIs 是婦科手術患者術后重要的并發癥,在參考各項指南并結合婦科手術特點及國情的基礎上,由山東省疼痛醫學會組織專家制訂本共識。研究證實, SSIs 和所遵循的預防措施之間存在較強的負相關關[57],因此推薦各類措施應綜合應用而非僅是簡單選項。建議如下措施應被納入標準措施:控制圍術期血糖;婦科手術前可應用含氯己定類產品淋??;術前明確的細菌性陰道病,需預先抗感染治療;術前剪刀去除毛發;手術室內和手術過程應用加溫裝置;推薦預防性使用頭孢唑林作為子宮切除術后的預防性抗菌藥物;人工流產應預防性應用抗菌藥物。而對于控制遠處感染;通過應用加溫設備和積極補充血容量來優化手術患者的氧合指數;術前使用抗菌香皂、抗菌液或普通香皂洗澡等措施,應有條件納入。其他如圍術期的血糖控制目標、應用加溫裝備的時間和時長等有待進一步研究。婦科醫師有必要結合本指南和所在機構的實際情況,創建自己的SSI 預防捆綁包,并嚴加遵循,才能有效降低婦科手術的SSIs。

        本共識旨在為婦科手術SSIs 的防控提出指導意見,但并非唯一的實踐指南,也不可作為醫療行業標準。在臨床實踐中需考慮患者的個體需求、所屬地的醫療資源以及醫療機構的特殊性,本共識不排除其他干預措施的合理性。

         

        審閱專家:王建東首都醫科大學附屬北京婦產醫院;王玉東上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院

        執筆專家:陳亮山東第一醫科大學附屬山東省腫瘤醫;劉培淑山東大學齊魯醫院;張輝山東大學齊魯醫院); 張師前山東大學齊魯醫院

        參與討論專家按姓氏筆畫排序:王小元山東第一醫科大學第一附屬醫院;王長河濟寧醫學院第一臨床學院;王曉山東第一醫科大學附屬濟南人民醫院;王繼東山東大學附屬山東省婦幼保健院;王新波濰坊醫學院附屬醫院;方政山東大學附屬濟南市中心醫院;師偉山東中醫藥大學附屬醫院;朱琳山東大學第二醫院;劉乃富山東第一醫科大學附屬山東省腫瘤醫院;劉志強濱州醫學院附屬醫院;劉金山東中醫藥大學附屬醫院;李長忠山東省立醫院;李愛山東第一醫科大學附屬聊城醫院;陳芳濰坊醫學院第一附屬醫院;楊林青濟寧醫學院附屬醫院;鄒雪梅山東中醫藥大學第二附屬醫院;張培海山東大學齊魯醫院青島院區); 趙淑萍青島大學附屬青島市婦女兒童醫院;姜衛國山東第一醫科大學第一附屬醫院;婁艷輝青島大學附屬醫院;崔秀 濟寧醫學院附屬滕州市中心人民醫院;彭存旭濟寧醫學院附屬醫院

         

         

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        收稿:2020-06-22


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