指南速遞 | 2023臨床實踐指南：子宮內(nèi)膜活檢的適應證、技術和建議
2023-07-17
子宮內(nèi)膜活檢是一種常見的婦科手術，國外婦產(chǎn)科相關專家組（統(tǒng)稱）制定了本指南，主要為婦科醫(yī)生在臨床實踐中進行子宮內(nèi)膜活檢提供了最新的證據(jù)。
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子宮內(nèi)膜活檢是一種臨床實踐中常用的婦科手術，進行內(nèi)膜活檢有多種設備和技術。近年來，門診內(nèi)膜活檢技術已經(jīng)取代了診斷性刮宮或者手術宮腔鏡，后兩者通常需要患者在手術室全麻條件下進行[1]。
許多不同的臨床情景需要進行子宮內(nèi)膜活檢，例如子宮內(nèi)膜增厚或者異常子宮出血[1,2]。盡管是一種非常安全有效的發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌或者不典型增生的方法，但由于活檢技術、取樣不典型和病理閱片差異等因素，子宮內(nèi)膜活檢可以發(fā)生假陰性結(jié)果導致漏診[3]。
本實踐指南的目的是總結(jié)子宮內(nèi)膜活檢技術和指征的最新相關科學證據(jù)。
臨床指南的證據(jù)評價
根據(jù)美國預防服務工作組的標準對證據(jù)進行綜述評價：
I級證據(jù)：來自至少一個設計良好的隨機對照臨床試驗中獲得的證據(jù)
II-1級證據(jù)：來自設計良好的非隨機對照試驗中獲得的證據(jù)
II-2級證據(jù)：來自設計良好的隊列研究或病例對照研究（最好是多中心研究）的證據(jù)
II-3級證據(jù)：來自多個帶有或不帶有干預的時間序列研究得出的證據(jù)，非對照試驗中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時也可作為這一等級的證據(jù)
III級證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權威意見
基于數(shù)據(jù)中的最高級別證據(jù)，根據(jù)下述分類提供分級推薦意見：
A級：根據(jù)良好和一致的科學證據(jù)
B級：根據(jù)有限或者不一致的科學證據(jù)
C級：主要根據(jù)一致意見或者專家意見
子宮內(nèi)膜活檢的指征
每年有許多婦女因臨床癥狀在婦科就診，需要進行內(nèi)膜活檢。美國每年大約有65,000例內(nèi)膜癌。臨床實踐中最常見的內(nèi)膜活檢指征包括不孕癥和生育能力低下、輔助生育前進行子宮腔評價、絕經(jīng)前和絕經(jīng)后異常子宮出血[5]。異常子宮出血的原因，可以根據(jù)Munro等提出并被國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟采納的PALM-COEIN分型進行分類。這一分型系統(tǒng)根據(jù)可能的出血原因?qū)Ξ惓Ｗ訉m出血進行分類，分為息肉、腺肌病、子宮平滑肌瘤、惡性和增生過長、凝血功能障礙、排卵不良、內(nèi)膜性、醫(yī)源性和尚未分型的原因。子宮異常出血的結(jié)構(gòu)性原因通過縮寫“PALM”來指代；非結(jié)構(gòu)性、激素或者全身性原因通過縮寫“COEIN”來指代[1,2]。
在進行子宮內(nèi)膜活檢之前，需要在病史中對下列問題進行闡明，包括出血類型（頻率、持續(xù)時間、規(guī)律性和出血量）、有無疼痛、異常子宮出血家族史或者潛在的出血障礙、可能影響出血的藥物或者中草藥，例如人參、銀杏、口服避孕藥、非甾體抗炎藥、華法令或者肝素衍生物。仔細分析出血模式是病史的重要部分之一。例如，腫瘤或者增生過長不大可能是周期性出血的原因[1,2]。
不論何種臨床情景，子宮內(nèi)膜活檢可以通過多種方式進行[7]。
子宮內(nèi)膜活檢技術
大量研究對內(nèi)膜活檢的不同技術進行了評價。Taraboanta等進行了一個1677例子宮切除標本發(fā)現(xiàn)不典型子宮內(nèi)膜增生/內(nèi)膜樣上皮內(nèi)癌變或者內(nèi)膜癌，但既往內(nèi)膜活檢陰性的回顧性橫斷面研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在這些內(nèi)膜活檢陰性的病例中，172例為標本不充分/標本量不足，病理檢查沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜組織或者為良性病變。這個研究的一個重要缺陷是沒有描述進行內(nèi)膜活檢的方法。在內(nèi)膜活檢陰性的情況下，子宮切除標本發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌或者不典型增生/內(nèi)膜上皮內(nèi)腫瘤的幾率為0.74%。本研究結(jié)果提示充分內(nèi)膜取樣的重要性[8,9]。
診刮以往被認為是內(nèi)膜活檢的金標準[10]。最初，診刮被認為是確定內(nèi)膜癌腫瘤分級的準確方法[11]。近來，術前診刮診斷FIGO I級內(nèi)膜癌的符合率可以達到85%，在8.7%的病例中，子宮切除標本發(fā)現(xiàn)更高級病變[12]。Piatek等對所有使用Pipelle吸管和診刮進行內(nèi)膜活檢的患者進行了回顧性隊列研究，評價內(nèi)膜取樣的失敗率和影響內(nèi)膜標本病理檢查的相關因素。在895例內(nèi)膜活檢中，339例接受了Pipelle吸管活檢，556例接受了診刮，其中分別有60例和88例標本量不足。本研究提示兩種方法均不能保證充分取樣[13]。Utida等設計了一個橫斷面研究，比較使用Pepelle吸管和宮腔鏡下活檢獲得的內(nèi)膜組織的情況，并主要評價兩種內(nèi)膜取樣方法的一致性。特別將組織病理學診斷惡性作為重點，并比較兩種方法的費用。該研究納入了45位患者（大于35歲的異常子宮出血或者絕經(jīng)后出血），同時接受了Pipelle吸管和宮腔鏡下內(nèi)膜活檢。有趣的是，Pipelle取樣中，對于內(nèi)膜癌的診斷準確性達到100%，但對于息肉的診斷準確性偏低。需要指出的是，Pipelle吸管活檢的費用僅為宮腔鏡下活檢的二十七分之一[14]。另一研究的一個非常重要方面是強調(diào)在直視下進行內(nèi)膜活檢的重要性[15]。但是，這些研究均受限于樣本量不足。
目前為止，對于宮腔局部病變例如息肉或者粘膜下肌瘤的診斷，僅僅進行非直視內(nèi)膜取樣被認為不夠有效[16]。
內(nèi)膜活檢也可以在超聲輔助引導下進行。但是，相比宮腔鏡，超聲發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜病變的能力不足[17,18]。實際上，Reznak等進行的一個前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，超聲異常發(fā)現(xiàn)需要通過宮腔鏡下定位活檢和組織學病理證實，從而避免低準確性[19]。
Cheng等進行了一個回顧性隊列研究，評價林氏活檢鉗用于內(nèi)膜活檢。林氏活檢鉗是一個專門設計的和可彎曲宮腔鏡一起使用的器械，可以在經(jīng)腹部超聲引導下進行宮腔內(nèi)膜活檢。這一定位活檢方法可以在門診條件下進行內(nèi)膜活檢。他們進行了126次定位活檢，結(jié)果診斷率達到了92.1%，116例經(jīng)組織病理證實，充分取材率達到77.8%，98例獲得了滿意的組織量[20]。
Bryant等對141例術前或者意外診斷子宮內(nèi)膜不典型增生/內(nèi)膜上皮內(nèi)腫瘤的子宮切除病例進行了回顧性分析，結(jié)果提示選擇性，而不是完全取樣，對于發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生/內(nèi)膜上皮內(nèi)腫瘤更有價值，選擇性取樣可以普遍用于診斷內(nèi)膜病變[21]。
對于門診宮腔鏡內(nèi)膜取樣技術，不同研究對通過宮腔鏡的5Fr工作通道，使用抓鉗進行活檢的結(jié)果進行了評價[22]。宮腔鏡引導下內(nèi)膜活檢的標準技術是在2002年由Bettocchi等首先提出。簡要來說，就是放置好抓鉗，對著內(nèi)膜打開鉗葉，將鉗葉頭深入組織0.5cm-1cm，一旦剝離一大部分粘膜，閉合鉗葉，將整個宮腔鏡連同抓鉗一起取出宮腔，不將抓鉗撤回到宮腔鏡的工作通道內(nèi)。這一方法可以取到更多的組織[23]。
內(nèi)膜活檢技術近期的一大進展是對體液中腫瘤材料的研究。液體活檢還可以監(jiān)測腫瘤進展和對治療的反應。診治過程包括內(nèi)膜活檢、用Pipelle吸管從宮腔進行微創(chuàng)抽吸、分析吸取液中的異常細胞[24]。Hirai等進行了一個多中心研究，比較使用Sure-Path進行液基內(nèi)膜細胞學和經(jīng)典的內(nèi)膜組織吸引活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)液基內(nèi)膜細胞學檢查對于發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌，其效用并不低于內(nèi)膜組織吸引活檢[25]。
內(nèi)膜活檢的推薦指南：
進行子宮內(nèi)膜活檢時，必須進行正確取樣（A級）
在進行診斷性宮腔鏡和內(nèi)膜活檢時，內(nèi)膜活檢應該在宮腔鏡手術后進行（C級）
對于可疑內(nèi)膜惡性病變的患者，診刮和Pipelle吸管不應該作為首選的內(nèi)膜活檢方法（B級）
診斷內(nèi)膜息肉時，負壓吸引和Pipelle吸管進行門診內(nèi)膜活檢的效率不高，且缺乏敏感性（C級）
門診宮腔鏡是具有高診斷準確性的定位活檢方法（A級）
液基活檢是內(nèi)膜標志物檢測的一個有前景的方法（B級）
吸引技術用于診斷內(nèi)膜息肉是不可靠的（A級）
在醫(yī)療資源匱乏、不能進行門診宮腔鏡的條件下，非直視技術可以用于內(nèi)膜活檢（B級）
子宮內(nèi)膜活檢的宮腔鏡技術
點活檢是最常用于宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢的技術。它使用很多年來被認為是標準活檢工具的勺形鉗進行。在這一技術中，勺形鉗的鉗葉在關閉前張開并靠近子宮內(nèi)膜，然后宮腔鏡保持留在宮腔，將關閉的勺形鉗連同標本通過宮腔鏡工作通道取出[26]。但是，由于相比其它活檢鉗，如鱷魚鉗的5mm，宮腔鏡勺形鉗的鉗葉范圍很小僅為2.5mm，因此取得的標本量有時很少，不能進行滿意的組織學診斷[27,28]。
為了獲得足夠的組織標本量進行病理檢查，2002年，Bettocchi等提出了一個新的活檢方法，叫做“抓取活檢”，他們用一個有齒的抓鉗，叫做鱷魚鉗。因為鉗葉齒和抓鉗的雙重作用，鱷魚鉗可以收集更多的組織。簡單來說，將在鉗葉張開的情況下，將鱷魚鉗靠近準備活檢的目標部位，然后將其向前移，鉗葉犁出長約0.5cm-1cm的組織，同時避免觸及下方的肌層，以免刺激肌層神經(jīng)纖維，減少疼痛，然后閉合鉗葉，準確抓住內(nèi)膜組織，然后和宮腔鏡一起從子宮腔取出[23,29]。
對于圍絕經(jīng)期或者絕經(jīng)后婦女，由于子宮內(nèi)膜增生不良或者萎縮，取得足夠的組織更為困難。在這種情況下，進行片狀活檢，用通過宮腔鏡操作孔的5Fr雙極電切頭切除片狀內(nèi)膜，就特別有效。片狀切除內(nèi)膜操作起來相比其它方法更為容易，而且在需要對表淺肌層進行取樣時也可以用（例如可疑癌前或者惡性內(nèi)膜病變時）[30,32]。
在子宮內(nèi)膜增生不良或者萎縮時，另一個可選擇的內(nèi)膜活檢方法是提起活檢技術。它是用宮腔鏡鏡頭的頂端作為犁或者精細機械工具的頭來收集更多的標本。一個近期已申請的工具專利是活檢蛇形抓鉗VITALE。其特點是頭端為平，但有鋸齒狀邊緣，可以幫助暴露要切除的增生不良或者萎縮的子宮內(nèi)膜，同時避免標本碎片化[33]。另一個需要指出的關鍵是，宮腔鏡內(nèi)膜取樣時患者經(jīng)歷的疼痛。I級證據(jù)報道，相比抓取活檢和提起活檢，點活檢技術帶來的疼痛更多[31]。
正確宮腔鏡下活檢技術的推薦指南：
點活檢可以收集有限的子宮內(nèi)膜（B級）
抓取活檢應該被認為是生育年齡婦女最適合的內(nèi)膜活檢技術（A級）
在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，片狀活檢可以有效收集更多的內(nèi)膜，相比其他技術（B級）
在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，相比點活檢，提取活檢技術可以更有效的收集子宮內(nèi)膜組織（A級）
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