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        AJOG專家意見 | 產后尿潴留的識別和管理
        2023-02-14
        瀏覽量:8487

        產后尿潴留(PUR)是一種未被充分認識的現象,可能發生在產后初期。PUR發病率差異很大,從1.5%到17.9%。盡管其他國家存在PUR的國際指南,但美國缺乏標準化的PUR篩查和治療方案,導致臨床治療存在差異,進而導致治療不足。雖然未經治療的PUR潛在長期后果尚不清楚,但在短期內可能損害逼尿肌和膀胱壁內的副交感神經纖維,導致重復性過度膨脹損傷。極少數情況下,可能導致膀胱破裂,這是一種可能危及生命但完全可以預防的并發癥。


        及時識別對PUR管理至關重要。本專家意見的目的是定義PUR的亞型,確定危險因素,并檢查未經治療的PUR病理生理學和長期影響。本文強調早期PUR識別的重要性,并提供管理建議,使PUR的診斷和管理可以得到改善。


        1. 定義

        在定義PUR方面缺乏共識,正常產后排尿包括陰道分娩后6小時內或剖宮產術后拔管后6小時內排尿。膀胱排空后殘余尿量(PVR)<150ml通常被認為是正常的膀胱排空。偏離這些參數即可考慮診斷PUR。


        PUR的臨床表現包括排尿量不足和/或尿潴留,如恥骨上充盈、可觸及膀胱膨脹、宮底高度移位、膀胱不適、膀胱充盈或疼痛感、排尿困難、尿頻、排出少量尿液、膀胱排空不全的感覺。陰道出血增加也可能是PUR的一個跡象,因為膀胱膨脹可能影響子宮肌層收縮。


        顯性、隱性和持續性尿潴留根據現有文獻進行定義。顯性PUR是指經陰道分娩或剖宮產術后尿管拔除6小時后,仍無法排空膀胱。隱性PUR最常被定義為自發性排空膀胱后,膀胱殘余量超過150ml,可通過超聲或導尿測量。膀胱是激素敏感器官,妊娠相關變化包括孕激素升高,可引起膀胱肌張力降低、容量增加、尿道長度增加。妊娠期間和產后孕激素水平增加會抑制子宮平滑肌張力,抑制逼尿肌。逼尿肌收縮力受損、尿道松弛不足可能是導致PUR的機制。持續性尿潴留,也稱為延長性、延長性或慢性PUR,是指產后尿潴留超過3天,需要留置導尿管或間歇性自我導尿(ISC)。


        另一種PUR機制涉及分娩時骨盆神經、胃下神經和陰部神經的損傷。交感神經損傷導致膀胱順應性下降、腎上腺素能失神經所致的高存儲壓力,而副交感神經損傷則導致膀胱收縮性降低、感覺下降。這些神經損傷在本質上通常是短暫的,電生理學研究證明產后3個月內消失。在陰道分娩過程中,缺血性神經損傷可能發生在第二產程階段。在剖宮產過程中,如果并發大出血或需切除子宮,可能會發生去神經。局部鎮痛可直接影響膀胱敏感性和收縮力。


        尿道周圍和外陰水腫可導致機械性尿道梗阻和排尿功能受損。與產科撕裂傷相關的疼痛會妨礙盆底肌肉的放松。此外,患者在不熟悉的地方排尿和缺乏隱私保護也可能是PUR的原因。


        2. 風險因素

        PUR常見的危險因素包括:硬膜外麻醉、陰道分娩、延長分娩時間、外陰切開術、巨大兒、產科肛門括約肌損傷。分娩持續時間>700分鐘是預測PUR的獨立因素。最終,多種危險因素協同作用損害正常的產后排尿過程。


        3產時預防

        預防PUR,分娩時應避免膀胱過度膨脹。對于局部鎮痛的患者,建議同時放置留置導尿管。如果患者選擇間歇性導尿,也是一個合理的選擇。在進行間歇性膀胱引流時,建議每4小時進行一次,每次導尿量<500毫升。


        4產后預防管理

        美國婦產科醫師學會建議,產婦分娩后24小時內應進行膀胱排空評估,以避免PUR。正常排尿量定義為0.5 -1.5 mL/kg/h,將排尿量<30 mL/h定義為排尿量不足。許多患者在分娩后會因為產時液體限制和產后緩慢恢復正常攝入量而出現液體耗盡。另一方面,有些患者體液過多是因為多次輸液加上產后輸液如果存在排空不足和/或PUR體征或癥狀,應在膀胱排空后進行膀胱超聲檢查。


        圖片

        圖1:產后膀胱管理方案,目前在國內和國際上使用。該算法首先識別顯性或隱性PUR,逐步指導管理置。


        評價產后尿潴留,應在產婦最后一次膀胱引流或拔除尿管后6小時內自行排空后(圖1)。如果產婦初次嘗試不成功,排尿量不足(<30 mL/h),或存在PUR的臨床體征或癥狀,應進行超聲評估PVR。如果提示膀胱剩余容量為150ml,應進入PUR管理算法(圖1)。


        膀胱尿量評估:通過超聲評估膀胱殘余尿量,或放置導尿管精確測量。主動排尿試驗(AVT):留置導尿管24小時后進行。臨床上推薦AVT,其提供了一個可控的、有效的方法來評估膀胱排空的充分性。


        5. 出院和門診管理

        當PUR持續存在時,無論患者是否有癥狀,都應使用ISC(間歇性自我導尿)或留置導尿管,保持膀胱減壓以防止膀胱進一步的損傷。留置導尿的優點是膀胱完全休息,無需ISC教學。但會增加感染風險。


        ISC的優點包括持續監測膀胱感覺、排尿量和PVR,降低尿路感染的風險。缺點包括需要追蹤排尿日記,患者在執行ISC時存在的潛在困難和不適。此外,哺乳期攝入過多液體,加上產后利尿和膀胱感覺減弱,可能會對頻繁的自我導尿和避免過度膨脹造成挑戰。為了平衡這些挑戰,強烈建議在ISC后的前5-7天留置導尿管。選擇ISC還是留置導尿管來治療持續性PUR,目前沒有相應的指南。因此,建議與患者權衡每種選擇利弊后共同決策。


        如果選擇ISC,我們建議在每次排空膀胱后首先進行ISC,并記錄空腔體積和PVR以監測進展。如無膀胱感覺,應至少每4小時進行一次ISC,以避免膀胱過度膨脹。如果選擇留置導尿管,建議在5-7天后進行AVT,以便膀胱休息和恢復。強烈反對在被動排尿試驗前夾閉尿管,這可能導致膀胱過度膨脹,使逼尿肌和副交感神經纖維再次損傷,并可能在排尿試驗后數小時內復發PUR。值得注意的是,尿動力學檢查和影像學檢查不是PUR患者的常規檢查,而應僅用于有非典型癥狀、有相關病史或PUR時間相當長的女性。


        針灸已被研究證實可用于產后PUR治療。在一項55名PUR女性的隨機試驗中,針灸組92%的患者在治療后1小時內實現了自發排尿。雖然在世界上的一些地區,針灸是治療PUR的一種公認的治療方法,但由于缺乏經驗豐富的針灸師,因此,對提供這種治療方案構成了挑戰。


        關于藥物治療的選擇,文獻中已經討論了氨甲酰膽堿和坦索羅辛。氯化氨膽堿是美國食品和藥物管理局批準的膽堿能藥物,用于治療急性產后非梗阻性尿潴留。起始劑量為5 -10mg,每天3次,根據需要逐步增加劑量。然而,評估氨膽堿治療尿潴留的研究未能證明其療效。氨膽堿的副作用包括潮紅、心動過速、腹瀉、嘔吐和尿急。坦索洛辛,一種α-腎上腺素能受體拮抗劑,作用于膀胱頸和尿道水平,已被證明對預防泌尿婦科術后尿潴留有效。目前尚不清楚氨甲酰膽堿和坦索羅辛是否在母乳中分泌。因此,氨甲酰膽堿和坦索羅辛不被常規推薦用于PUR的治療。


        6. 患者咨詢

        對于新媽媽來說,帶著留置導尿管出院在情感上和身體上都是難以承受。因此,耐心的咨詢和預期的指導是關鍵。由于PUR機制尚不明確,其進展難以預測。然而,可以放心的是持續72小時以上的PUR是罕見的??s短恢復時間的最好方法是避免過度膨脹損傷。


        持續性PUR患者通過留置導尿管和每周排尿試驗進行了治療。在積極治療的患者中,恢復正常排尿的平均時間為20.5±9.4天。延遲對PUR的識別和處理可導致重復性過度膨脹損傷和延長恢復時間。避免膀胱容量> 1000ml,避免重復過度膨脹損傷,以減少恢復時間。關于急性和慢性尿潴留對長期排尿功能和腎功能影響的數據有限且不確定。尿潴留的潛在長期后遺癥包括逼尿肌功能障礙、腎積水、腎小管功能受損和腎功能衰竭。


        7. 結語

        PUR有可能在分娩后的幾天內對婦女的情緒和身體產生重大影響。認識到PUR是提供適當和全面診療的第一步。制定國家認可的PUR定義和管理算法對未來的研究和患者護理至關重要。擬議的圍生期膀胱管理方案將有助于該領域循證實踐的增長,并改善患者的結局。


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